序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇icu常見護理診斷及措施，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

作者簡介:龍浩瀚(1982-),女,湖南長沙人,現(xiàn)就職于中南大學湘雅醫(yī)院,護師,其研究領域為胸外科重癥監(jiān)護。

【摘要】目的:探討icu呼吸機相關性肺炎的臨床護理體會及預防措施。方法:對本院2008年6月-2009年12月收治的70例ICU呼吸機相關性肺炎患者進行回顧分析。結(jié)果:通過對ICU呼吸機相關性肺炎的引發(fā)因素進行分析,并盡早給予護理干預,患者呼吸機并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。結(jié)論:采取有效的護理措施預防ICU呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,對于降低患者的病死率、減少住院時間具有重要的意義。

【關鍵詞】ICU呼吸機;相關性肺炎;臨床護理;預防措施

呼吸機相關性肺炎是重癥監(jiān)護室(ICU)中常見的并發(fā)癥之一,對于患者的生命安全及康復時間均造成嚴重的威脅與影響。機械通氣是重癥監(jiān)護室搶救危重病患者生命的重要措施,在搶救治療過程中發(fā)揮了重要的作用。呼吸機相關性肺炎是指患者在應用機械通氣治療48h后,或者在停用機械通氣拔除人工氣道48h內(nèi),患者發(fā)生的肺部感染性炎癥,其屬于院內(nèi)獲得性肺炎的特殊類型之一[1]。據(jù)國外醫(yī)學研究機構(gòu)公布的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明:ICU呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率約為15%-55%,死亡率達到30%左右。ICU呼吸機相關性肺炎患者臨床護理與預防措施的運用,不但有利于提高臨床療效,對于患者預后也具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本院2008年6月-2009年12月收治ICU呼吸機相關性肺炎患者70例,男41例,女29例,年齡26-68歲,平均(35.4±2.7)歲,機械通氣時間為3-21d。70例病例的臨床癥狀表現(xiàn)為:急性呼吸窘迫綜合征29例,慢性阻塞性肺疾病23例,支氣管哮喘12例,心肺復蘇術6例。

1.2 臨床診斷標準:本組ICU呼吸機相關性肺炎患者的臨床診斷標準為:①機械通氣治療48h后發(fā)病;②停用機械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)病;③肺內(nèi)出現(xiàn)實變體征,并且出現(xiàn)呼吸道有膿性分泌物、發(fā)熱、血白細胞升高或降低等癥狀。

2 結(jié)果

本組70例呼吸機相關性肺炎患者經(jīng)臨床治療與護理,共檢出96株病原菌,其中以革蘭陰性細菌為主。本院重癥監(jiān)護室針對病原學檢測結(jié)果,合理選擇抗生素治療,70例病例中,成功脫機48例,占68.6%;死亡22例,占31.4%。

3 臨床護理與預防措施

3.1 護理:在ICU呼吸機相關性肺炎患者的臨床護理中,護理是最為基礎的護理項目之一,必須引起護理人員的高度重視。為了有效預防呼吸機相關性肺炎的引發(fā),對于使用機械輔助通氣的患者,護理人員要將患者的床頭抬高30-40°。另外,更具患者的實際病情及體征,也可以采用半坐位,護理不但可以提高患者舒適度,而且能夠科學降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

3.2 加強呼吸機管路的管理:在重癥監(jiān)護室應用機械通氣進行治療時,呼吸機管路的污染及細菌感染是引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎的重要因素。為了有效預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,護理人員要注意對于呼吸機管路的管理,定期進行更換和消毒,一半周期為5-7d[2]。在呼吸機相關性肺炎的臨床護理中,加強呼吸機管路的管理不但可以有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生,而且有利于降低醫(yī)療費用和患者死亡率。

3.3 護理人員的管理:在呼吸機相關性肺炎的臨床護理與預防中,醫(yī)療機構(gòu)一定要注重對于護理人員的管理,即定期組織護理人員進行專業(yè)知識及操作技術的培訓,逐步提高護理人員對呼吸機相關性肺炎感染危重性的認識。另外,護理人員在臨床護理操作中,還要定期進行手部細菌的監(jiān)測。護理人員進入危重病房時,必須更換鞋帽及隔離衣。

3.4 加強吸痰護理:在呼吸機相關性肺炎的臨床護理中,吸痰是較為常見的操作項目。護理人員在進行吸痰護理時,一定要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,預防患者在吸痰時引發(fā)呼吸機相關性肺炎[3]。在對使用呼吸機患者進行吸痰操作時,應由兩名以上的護理人員協(xié)同操作,氣管套管與呼吸機回路連接處應消毒后脫開再吸痰。

4 結(jié)論

在現(xiàn)代臨床中,ICU 呼吸機相關性肺炎的發(fā)生因素是多方面的,其中臨床護理與預防措施的運用是否合理是必須得到重視的。護理人員在進行機械通氣患者的臨床護理中,必須保持氣道濕化,并全面加強呼吸機管路系統(tǒng)的管理,以及患者的吸痰管理及口腔護理,進而有效有減少和預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。ICU 呼吸機相關性肺炎的臨床護理及預防,對于減少患者住院費用,降低病死率也具有重要的作用和意義。

參考文獻

[1] 張薇,劉建東,吳鵬. ICU呼吸機相關肺炎的調(diào)查分析及預防措施 [J].中華護理雜志,2008,4(7):29-30

篇2

ICU是集中收治各科危重癥患者的一個重要部門，患者病情較重，免疫功能下降，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著上升，且醫(yī)院感染的發(fā)生將會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，而且還會增加患者的醫(yī)療費用[1]。應該采取有效措施加強ICU醫(yī)院感染患者的護理干預，以改善其預后狀況。本研究主要探討了強化護理措施對降低重癥醫(yī)學科管路千日感染率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院重癥監(jiān)護醫(yī)學科2012年與2013年收治的患者進行監(jiān)測，住院天數(shù)分別為6181d與6357d，主要診斷為：多臟器功能不全、高血壓、冠心病以及肺部感染等疾病。2012年與2013年收治的ICU患者在性別、年齡及臨床診斷結(jié)果方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法 對照組僅采用常規(guī)護理干預措施，觀察組在此基礎上聯(lián)合強化護理措施：①感染管理科每周監(jiān)測：感染管理科采用ATP快速環(huán)境檢測儀，1次/w對該科室10個病室物體表面消毒效果加以監(jiān)測，對于監(jiān)測結(jié)果不合格的地方應該馬上指出，應進行二次消毒處理。護士長每周與感染管理科之間進行協(xié)調(diào)、溝通，并注意查找相關問題及其出現(xiàn)的原因，并采取有效措施進行整改。次日晨交班，向全科醫(yī)護人員進行傳達，以引起他們的重視；②科室加強抗生素使用管理。抗生素的配置時間應該嚴格根據(jù)醫(yī)囑加以處理，抗生素的大量應用是引起ICU內(nèi)部感染的重要原因，不僅在很大程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且還顯著地增加了患者的耐藥性以及抗藥性，增加了患者的感染率。ICU尿路感染一般發(fā)生于使用廣譜抗生素以及長時間留置尿管的患者。護理工作人員應該對各類抗生素的具體使用情況進行熟悉，并掌握藥物常見的不良反應，以確保用藥的效果；③科室應注意定期對醫(yī)護工作人員進行多重耐藥菌防控及衛(wèi)生知識培訓等。定期隨機抽查各類工作人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。對此，應該動員所有醫(yī)護人員互相監(jiān)督、互相提醒，加強他們手衛(wèi)生意識；④進行有創(chuàng)操作時，備齊用物減少頻繁進出操作區(qū)，以確保醫(yī)護配合到位。注意嚴格控制病室內(nèi)的工作人員，減少觀摩人員的數(shù)量。會診轉(zhuǎn)入患者時，應注意提供必要的口罩、帽子以及手套等物品。限制探視人員，提前對其家屬進行培訓以及告知宣教。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用頻數(shù)（n）或率表示，采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

2012年1～12月ICU目標性監(jiān)測人數(shù)共569人，ICU住院患者住院總天數(shù)6181d，使用呼吸機總天數(shù)3539d，中心靜脈置管總天數(shù)3777d，患者帶尿管總天數(shù)5777d；2013年1～12月ICU目標性監(jiān)測人數(shù)共540人，ICU住院患者住院總天數(shù)6357d，中心靜脈置管總天數(shù)4610d，患者帶尿管總天數(shù)5721d。觀察組呼吸機機相關性肺炎、中心靜脈置管相關感染、尿管相關性感染、ICU感染等千日感染率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

ICU患者病情十分危重，大部分患者均需要采取有創(chuàng)操作，如氣管切開或者氣管插管、留置導尿管等操作方式[2]。國外研究者發(fā)現(xiàn)，87%血流感染與中心靜脈導管相關，86%VAP與呼吸道侵入性治療相關，95%尿路感染患者與導尿管的使用情況相關[3]。

篇3

[關鍵詞]ICU意識模糊評估法；腦卒中；卒中單元；護理

中圖分類號：R743；R473

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2016）05-0398-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.23

譫妄是臨床常見的一種急性精神綜合征，又稱急性腦病綜合征。卒中是譫妄的重要危險因素，有研究顯示卒中嚴重程度與譫妄的發(fā)生呈顯著正相關，出血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率要高于缺血性腦卒中。譫妄是影響卒中患者生存質(zhì)量的重要因素，也是急診最容易漏診的疾病之一，其主要原因在于急診醫(yī)護人員不常規(guī)對卒中患者進行譫妄篩查并實施相應預防措施，由此成為患者住院留觀期間出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素。目前我國關于急診卒中單元譫妄患者護理管理文獻較少，急診專科護理人員對譫妄的認知水平普遍較低，缺乏指導性的護理指南和譫妄評估工具。因此，本文嘗試探討ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）在急診卒中單元譫妄患者規(guī)范化護理管理中的臨床應用。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2015年2月至2016年2月入住我院卒中單元的120例患者，分為觀察組和對照組，各60例。其中觀察組男46例，女14例，年齡28～92歲，平均（67.50±18.20）歲。對照組男49例，女11例，年齡27～94歲，平均（69.50±17.10）歲。排除標準：（1）存在嚴重的視、聽力障礙而無法與護理人員交流的患者；（2）RASS（躁動-鎮(zhèn)靜量表）評分-4或-5分及生命體征不穩(wěn)定者；（3）昏迷患者或家屬拒絕參與研究者；（4）在急診卒中單元停留時間，9AB。

1.2方法：

1.2.1護理人員培訓：科室成立護理研究成員小組，共四組，每組有三名人員，參與卒中單元病房倒班，組長由具有主管護師職稱護士擔當，研究小組總負責人為科室護士長。護士長邀請神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師以專題講座方式對小組成員進行譫妄相關知識普及，臨床帶教過程中運用CAM-ICU譫妄評估表實戰(zhàn)評估。培訓時間為1周，考核合格后參與臨床研究。

1.2.2實施方法：對照組患者在急診卒中單元留觀期間，依據(jù)患者病情診斷制定相應常規(guī)護理措施，與患者家屬有效溝通，評估固定導管、實施約束和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。實驗組按照CAM-ICU進行初步篩查診斷，根據(jù)患者躁動評分加強床邊訪視、評估固定導管、實施約束方式、開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P

2護理

2.1常規(guī)護理措施：對留觀腦卒中患者進行密切觀察，包括血壓、呼吸、脈搏、體溫等，并做好腦卒中護理常規(guī)。

2.2預見性護理措施：

2.2.1實施有效心理干預：管床護士通過與患者家屬溝通充分了解患者的生活習慣，醫(yī)患床邊交流注重相互尊重，耐心講解入科注意細則，建立良好的護患關系，解除患者進入陌生環(huán)境后產(chǎn)生恐懼或焦慮情緒，從而配合醫(yī)護開展專科治療。

2.2.2規(guī)范開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：老年患者發(fā)作急性腦卒中后極易出現(xiàn)譫妄，對疼痛和外界刺激敏感度增高，護士應加強疼痛的觀察和評估。有研究發(fā)現(xiàn)卒中患者年齡、營養(yǎng)狀況、腦出血量和GCS評分等均是高血壓腦出血譫妄發(fā)生的危險因素，其中GCS評分越低，患者譫妄發(fā)生概率越高。亦有研究提示右美托咪定為新型高選擇性。腎上腺素能受體激動劑，它具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛抑制交感活性無呼吸抑制等藥理性質(zhì)，能夠顯著地降低譫妄的發(fā)生率，有效性好。因此，醫(yī)護要加強合作，對患者病情進行及時準確評估，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分標準，以避免過度鎮(zhèn)靜或不鎮(zhèn)痛。

篇4

【關鍵詞】 重癥監(jiān)護室； 呼吸機相關性肺炎； 危險因素； 對策

中圖分類號 R563 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）6-0031-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.06.015

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是臨床上較為常見的嚴重的醫(yī)院內(nèi)感染，其是機械通氣患者的常見并發(fā)癥，比例高達90%，而機械通氣是ICU中搶救患者的主要方法之一[1]。VAP是一種難治性肺炎，病死率高，它的發(fā)生會導致脫機困難、住院天數(shù)的增加、醫(yī)療費用的加大，大大降低患者生活質(zhì)量，并加重患者家庭負擔[2]。本研究旨在探討ICU患者發(fā)生VAP的相關危險因素，并針對性的制定有效的護理措施，降低VAP的發(fā)生率和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2014年2月筆者所在醫(yī)院接診的ICU的機械通氣患者78例，其中男47例，女31例，平均年齡（64.38±4.25）歲，根據(jù)患者是否出現(xiàn)VAP將其分為VAP組和非VAP組，其中VAP組患者23例，非VAP組患者55例。納入標準：所有患者均符合VAP的診斷標準，且機械通氣時間為2～15 d。整個研究均在患者的知情同意下進行，并經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會的批準實施。兩組患者年齡和性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 VAP的診斷標準

依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會擬定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》的VAP的診斷標準：（1）呼吸機機械通氣48 h以后發(fā)生肺炎；（2）胸部X線的檢查顯示有明顯進展或者新出現(xiàn)的斑片狀、片狀浸潤性陰影，伴或者不伴有胸腔積液；（3）出現(xiàn)肺濕性音或其他實變體征。并符合下列條件之一者：（1）體溫高于38 ℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌液；（2）外周血的白細胞數(shù)量10.0×109/L，伴有或不伴有核左移；（3）發(fā)病后支氣管分泌液中分離出新的病原體[3]。

1.3 方法

對所有納入患者的臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計患者使用呼吸機（瑞思邁（北京）醫(yī)療器械有限公司）的時間、住院時間，統(tǒng)計靜脈穿刺插管、治療過程中出現(xiàn)意識障礙、留置胃管以及抗生素聯(lián)合使用治療的患者例數(shù)，收集患者血清白蛋白含量。VAP組患者以發(fā)生感染前測定的最低值為準，非VAP組患者以中斷機械通氣前48 h測定的最低值為準。

1.4 觀察指標

分析比較VAP組和非VAP組患者的機械通氣時間、住院時間及血清白蛋白含量，比較兩組患者靜脈穿刺置管、意識障礙、留置胃管以及抗生素聯(lián)合使用等臨床治療情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時間、住院時間和血清白蛋白含量比較

發(fā)生呼吸機相關性肺炎的患者（VAP組）的機械通氣時間、住院時間均顯著長于非VAP組患者，且VAP組患者的血清白蛋白含量明顯低于非VAP組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組患者的臨床治療情況的比較

VAP組患者的靜脈穿刺置管率、意識障礙率和留置胃管率均高于非VAP組患者，但VAP組患者抗生素聯(lián)合使用情況顯著低于非VAP組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

呼吸機相關性肺炎（VAP）指的是患者在進行氣管插管或者氣管切開實施機械通氣治療的48 h后或在患者人工氣道拔管的48 h內(nèi)發(fā)生的嚴重肺部感染，或者患者原有肺部感染，而在應用呼吸機以輔助呼吸的48 h后再次發(fā)生新感染。在重癥監(jiān)護病房中，VAP是最為常見的醫(yī)院內(nèi)感染，約占院內(nèi)感染的12.0%～33.8%[4]。因此，預防和減少患者VAP的發(fā)生，可以顯著提高ICU搶救患者的成功率，已經(jīng)成為目前控制醫(yī)院內(nèi)感染的重點內(nèi)容，而探討ICU患者發(fā)生VAP的相關危險因素顯得尤為重要。

有研究表明，在機械通氣建立人造氣道時破壞了鼻咽腔正常的防御屏障，且呼吸機管路的污染增加了VAP發(fā)生率，因此臨床上應縮短機械通氣的時間，盡量減少呼吸機管路的污染[5]。本文研究中，VAP患者機械通氣時間為（8.47±6.53）d，顯著高于非VAP患者（3.12±1.24）d。大量研究指出，血清白蛋白的降低能降低支氣管收縮及咳嗽反射的能力，并減弱支氣管的黏膜上皮纖毛運動，導致黏液分泌的減少，防御屏障的功能受損，呼吸道滋生細菌，從而引發(fā)VAP[6]。本研究中，VAP患者血清白蛋白含量明顯低于非VAP患者。更有研究證實，穿刺置管、意識障礙、留置胃管等均能導致VAP的發(fā)生，但抗生素的使用卻能減少VAP的發(fā)生，引起VAP的病原菌主要是以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主的革蘭陰性菌；其耐藥現(xiàn)象較嚴重，且多數(shù)患者為混合感染，臨床治療困難[7-8]。本結(jié)果中，VAP患者的穿刺置管、意識障礙、留置胃管的發(fā)生率均顯著高于非VAP組；但VAP患者的抗生素聯(lián)合使用情況明顯低于非VAP組。

相關研究顯示，引發(fā)VAP的危險因素還有無菌操作不嚴格、機體免疫力低下、廣譜抗生素的應用以及VAP致病菌等眾多因素共同作用。那么，在諸多影響因素的作用下，積極的采取預防措施減少VAP的發(fā)生和降低其死亡率迫在眉睫。根據(jù)本文研究結(jié)果，主要的預防護理措施如下，（1）注重無菌操作：在實施侵入性臨床操作時，嚴格進行無菌操作；盡量縮短機械通氣時間，減少呼吸機管路的污染；并盡可能減少探視時間，避免感染；（2）重視留置胃管的患者的護理：保證胃管的位置正確，胃管定期更換，給患者進行腹部按摩，促進胃腸道蠕動，減少腸內(nèi)積食、積氣發(fā)生引發(fā)VAP的情況；（3）意識障礙患者護理：多次翻身叩背，促進肺部及氣管的痰液通入主支氣管，排出體外，并做好隨時吸痰準備；（4）合理應用抗生素：抗生素能夠控制原發(fā)性感染，對于VAP有一定治療作用，但預防性用藥不僅不能降低VAP的發(fā)生率，還會引起VAP病原菌的菌群失調(diào)，加大治療困難程度；（5）增強機體免疫力：重癥患者給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，維持消化道內(nèi)上皮功能，有利于炎癥調(diào)節(jié)因子生成，維持機體免疫系統(tǒng)的功能平衡[9]。

綜上所述，重癥監(jiān)護室患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素多種多樣，預防護理措施應從多方面入手，采取積極有效的措施降低其發(fā)生率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，減輕家庭負擔。

參考文獻

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篇5

關鍵詞 呼吸機相關肺炎，干預，重癥監(jiān)護病房。

呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者機械通氣48h以后或停止機械通氣48h以內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是機械通氣患者最嚴重的并發(fā)癥和主要致死原因,尤其是以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、MRSA等多重耐藥菌引起的VAP更是臨床醫(yī)生最棘手的問題， 降低 VAP 發(fā)生率是ICU 院內(nèi)感染控制的重要目標。引起VAP的原因是多方面的，減少VAP應采取綜合預防措施。我們從2012年開始對ICU 患者VAP 發(fā)病率進行前瞻性監(jiān)測,，并實施綜合性干預， 使VAP 發(fā)病率明顯降低。

材料與方法

1.1研究對象：在ICU連續(xù)住院超過48小時的所有患者。

1.2綜合性干預包括：①對ICU全體醫(yī)護人員進行預防VAP相關知識的培訓并考核；②執(zhí)行手衛(wèi)生制度，強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生，③制定護理工作規(guī)范，要求機械通氣患者床頭抬高30―45度，每天2次口腔護理，④制定ICU病房消毒制度、每天2次床單位消毒、⑤每月向醫(yī)護人員反饋VAP防控措施依從性督查結(jié)果。

1.3研究方法自2012年2月開始，對本院重癥監(jiān)護病房進行前瞻性研究。分為三個階段：第一階段，2012年2月1日到7月31日，調(diào)查ICU住院患者VAP及其防控措施的基線數(shù)據(jù)；第二階段，實施干預，提高ICU病房VAP防控措施的落實率。第三階段，2013年4月1日到9月30日，調(diào)查各項干預措施落實率和VAP發(fā)生率，評價干預效果。

1.4資料收集由院感專職人員、ICU醫(yī)生、護士組成研究小組，所有參加人員進行統(tǒng)一培訓，分工負責資料收集。護士每天記錄在院患者使用呼吸機情況，填寫登記表。主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺炎后，及時向研究小組報告，確定診斷。院感專職人員通過信息系統(tǒng)查詢患者基本信息。每周2次調(diào)查防控措施落實情況，填寫“呼吸機肺炎防控措施記錄表” ，對患者進行病情評分。

1.4 VAP診斷標準患者機械通氣48h以后或停止機械通氣48h以內(nèi)發(fā)生肺炎，肺炎的臨床和病原學診斷按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行。患者病情評分按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T312―2009執(zhí)行。

1.5統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料：以非配對t檢驗比較組間差異；分類資料：以卡方檢驗比較組間差異 檢驗水準為0.05。

結(jié)果

2.1一般資料調(diào)查住院患者409人次，平均年齡53.5歲，總住院日數(shù)5245天，人均住院12.82天。表1結(jié)果顯示，干預前后患者平均年齡、病情評分、人均住院天數(shù)及呼吸機使用率均無明顯差別（P＞0.05）。

表1 干預前后患者基本情況比較

感染診斷 調(diào)查人次 住院天數(shù) 平均住院日 平均病情評分 呼吸機使用率%

干預前 211 2635 12.49 4.09 76.2

干預后 198 2610 13.18 3.93 77.4

2.2 VAP防控措施落實率，表2結(jié)果顯示，干預以后，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性、VAP防控知識考核合格率、患者床頭抬高、口腔護理及床單位消毒等防控措施落實率與干預前比較明顯提高，差異均顯著（P ＜0.01）。

表2 VAP防控措施落實情況統(tǒng)計表

防控 干預前 干預后

措施 檢查人(次)數(shù) 合格人(次)數(shù) 合格率% 檢查人(次)數(shù) 合格人(次)數(shù) 合格率%

手衛(wèi)生 76 26 34.2 81 66 81.5

口腔護理 84 57 67.6 76 72 94.7

床頭抬高 98 64 65.3 78 68 87.2

環(huán)境消毒 56 37 66.1 47 44 93.6

VAP培訓考核 32 15 46.9 38 31 81.6

2.3 呼吸機肺炎發(fā)生率表3結(jié)果顯示，干預前發(fā)生呼吸機相關肺炎37例（其中臨床診斷2例，病原學診斷35例），千日日感染發(fā)生率18.43‰。采取綜合干預措施后，發(fā)生呼吸機相關肺炎26例（臨床診斷1例，病原學診斷25例）。日感染發(fā)生率降低到12.86‰ 。干預前后VAP發(fā)生率差別顯著（RR＝0.710,P ＜0.01）。

表3 呼吸機肺炎發(fā)生率統(tǒng)計

調(diào)查時間 調(diào)查人數(shù) 通氣天數(shù) 感染人數(shù) 感染率% 千日感染率‰

干預前 211 2008 37 17.5 18.43

干預后 198 2021 26 13.1 12.86

2.4主要病原菌共查出呼吸機肺炎病原體82株，排在前列的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。表4結(jié)果顯示，干預后上述五種病原菌所占比例明顯降低，病原菌種類相對分散。

表4 呼吸機肺炎患者病原體構(gòu)成

病原菌 干預前 干預后

名稱 檢出株數(shù) 構(gòu)成比(%) 檢出株數(shù) 構(gòu)成比%

鮑曼不動桿菌 17 34.0 9 28.1

肺炎克雷伯桿菌 11 22.0 4 12.5

金黃色葡萄球菌 7 14.0 6 18.8

銅綠假單胞菌 7 14.0 3 9.4

大腸桿菌 3 6.0 3 9.4

其它 5 10.0 8 25.0

討論

VAP發(fā)病機制與多種因素有關，口咽部致病微生物的大量定植、口咽部致病微生物被吸入下呼吸道、使用被污染的設備，被認為是3個關鍵環(huán)節(jié)。機械通氣患者通常入鼻胃管來提供營養(yǎng)支持，但鼻胃管可增加消化道菌群隨消化液反流的幾率，從而增加口咽部菌群定植的機會。另外氣管內(nèi)插管可導致局部氣道的創(chuàng)傷和炎癥，并造成宿主局部防疫功能缺陷， 從而增加患者口咽部條件致病菌定植的危險性。由于異物的刺激( 氣管導管) 可導致患者口腔分泌物增加，分泌物通過氣囊周圍的縫隙進入到氣管內(nèi)， 吸痰時也容易將這些細菌帶入下呼吸道而導致VAP發(fā)生。口腔護理可以減少口咽部細菌定植，從而較少感染風險。研究結(jié)果顯示，半臥位可減少胃內(nèi)容物誤吸至下呼吸道，因此對于那些尚可忍受此種的患者，是一個簡單有效且無須花費的預防措施[1]。呼吸機裝置本身就容易成為各種致病菌的集聚地，被污染的濕化器、儲水罐添加水、呼吸機管道冷凝水，患者周圍的環(huán)境等，都可能受到各種病原菌的污染，由于醫(yī)護人員的手衛(wèi)生不到位或不規(guī)范的技術操作引起患者的感染。

降低VAP發(fā)生率的策略應該是針對上述環(huán)節(jié)的綜合防控措施。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、抬高床頭、及時口腔護理、環(huán)境消毒、通過培訓提高醫(yī)護人員VAP防控意識和規(guī)范無菌技術操作等簡單易行的干預措施對于降低VAP發(fā)熱發(fā)生具有重要意義[2]。本研究過程中，干預前后人均住院天數(shù)、呼吸機使用率、患者病情評分均無差異 從而排除了上述因素對VAP發(fā)病率的影響。干預前后，隨著各項措施落實率顯著提高，VAP發(fā)生率由18.43‰降低到12.86‰，被認為是綜合干預措施取得的明顯效果。

馬堅等調(diào)查結(jié)果顯示[3]，VAP的主要病原菌是不動桿菌、銅綠假單胞菌。而本次調(diào)查結(jié)果顯示的主要病原菌是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌，兩者共占到49.4%。在環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測中，最常見的污染菌是表皮葡萄球菌，與VAP病原菌也不一致，其原因有待探討。

參考文獻

[1] 崔云飛，周淑君，王雅妹. 重癥醫(yī)學科患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及防控措施[J]. 中國實用醫(yī)藥2013.8(24)233-234.