序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇外科手術(shù)治療，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

癲癇俗稱“羊癲瘋、羊角風(fēng)”，在我們?nèi)粘Ｉ钪胁⒉簧僖姟０d癇長期反復(fù)發(fā)作將會(huì)對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力、精神和心理造成明顯損害，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，給患者、社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。

癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。其特征是突發(fā)和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，而出現(xiàn)下列一種或多種表現(xiàn)，如發(fā)作性的短暫意識(shí)喪失、肢體抽搐、肢體強(qiáng)直、口吐白沫、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺異常、視覺異常或恐懼、面色蒼白、幻嗅、腹氣上升感等。

癲癇可以簡單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。所謂原發(fā)性癲癇就是指目前各種檢查未能發(fā)現(xiàn)癲癇病灶者，反之，則稱為繼發(fā)性癲癇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的癲癇診斷檢查方法有普通腦電圖、長程動(dòng)態(tài)視頻腦電圖、侵入性腦電圖、腦磁圖等手段，可以根據(jù)患者的不同情況酌情選用。

通常癲癇的治療主要可以分為藥物治療和手術(shù)治療。對于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法無法確定癲癇病灶者，一般首先選用藥物治療。但是考慮到藥物治療效果的不確定性、長期性和日積月累的副作用，對于下列情況應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療：

1. 通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查能夠發(fā)現(xiàn)明確癲癇病灶者，一般首選外科手術(shù)切除致癇病灶，常見的引起繼發(fā)性癲癇的病灶主要有大腦的腫瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、局灶皮層發(fā)育不良、腦回、腦裂畸形、腦灰質(zhì)異位、外傷后軟化灶、寄生蟲、肉芽腫、腦炎等。

2. 對于癲癇病灶位于大腦的運(yùn)動(dòng)或語言等重要功能區(qū)，病灶切除手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者，可以根據(jù)情況選擇多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)、胼胝體切開術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、腦深部電刺激術(shù)等治療方法。

3. 對于經(jīng)過正規(guī)藥物治療效果不好的原發(fā)性癲癇，頻繁發(fā)作，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴(yán)重，明顯影響日常工作和生活者，可以考慮酌情選擇相應(yīng)的外科手術(shù)治療。

癲癇手術(shù)治療的禁忌證主要有下面幾種：

1.不影響工作和生活的輕微癲癇發(fā)作者；

2.伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況者；

3.伴有活動(dòng)性精神病者。

強(qiáng)烈建議優(yōu)先考慮手術(shù)治療的情況：

1. 顳葉癲癇，可以伴或者不伴海馬硬化等其他病灶者，手術(shù)治療可以使 80%～90%以上患者獲得滿意療效；

2. 藥物難治性癲癇，發(fā)作頻繁，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴(yán)重，明顯影響正常工作和生活者；

篇2

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,低位直腸癌又占直腸癌75%。以往的外科治療主要是采用Miles手術(shù),但患者術(shù)后生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響[1]。高齡患者社交范圍較小,遇到惡性腫瘤等重大疾患時(shí),難以正確面對,況且要建立人工,很難接受,因而根治與保留功能成為高齡低位直腸癌患者爭論的焦點(diǎn)。手術(shù)治療既要做到根治腫瘤,又要盡可能地保留,最大限度地保留正常的生理功能,提高生存質(zhì)量,從而減少復(fù)發(fā)率,提高生存率。隨著手術(shù)方法不斷改進(jìn)及吻合口器的廣泛使用,明顯地提高了直腸癌保肛手術(shù)的成功率。

1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、選擇正確術(shù)式

隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深入、醫(yī)療器械的發(fā)展、外科醫(yī)生操作技巧的嫻熟,以及社會(huì)的進(jìn)步,Miles手術(shù)己經(jīng)是外科醫(yī)生對下段直腸癌治療方案的最后選擇;而保肛手術(shù)越來越受到重視,保肛手術(shù)(sphincter preservation procedure,SPP)是一種切除下段直腸癌的手術(shù)方式,它保留了括約肌的功能,從而保持了腸道的連續(xù)性。全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直腸癌前切除術(shù)現(xiàn)已成為低位直腸癌保肛手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括約肌,從而避免了永久性結(jié)腸造瘺,雖然可能造成術(shù)后排便功能不良,但相對于永久性結(jié)腸造瘺患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)提高許多。隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展,特別是雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用,可以完成距肛緣3～4 cm以內(nèi)的結(jié)腸肛管吻合,使大部分低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù),但是仍然有部分患者不能完成保肛手術(shù),因?yàn)樾詣e、體質(zhì)量身高指數(shù)(body mass index,BMI)、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、骨盆解剖結(jié)構(gòu)、患者局部組織的功能狀態(tài)、患者全身狀態(tài)等因素影響著保肛手術(shù)的完成。

2 全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)

1982年Heald提出了全直腸系膜切除術(shù)的概念(TME),TME技術(shù)核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離。Heald等認(rèn)為在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,亦常隱藏著癌細(xì)胞巢,如采用鈍性分離,可使腸系膜的包膜破損和系膜內(nèi)的癌細(xì)胞發(fā)生播散并殘留在手術(shù)創(chuàng)面,這可能就是導(dǎo)致引起直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因。他強(qiáng)調(diào),遠(yuǎn)側(cè)系膜種植不能在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn),甚至在常規(guī)組織學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。因此,直腸系膜的播散比腔內(nèi)播散危害性更大,提出應(yīng)常規(guī)完全切除直腸系膜,以達(dá)到徹底切除直腸癌,將局部復(fù)發(fā)率降到最低限度。時(shí)至今日,直腸系膜全切除已成為直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一,并被公認(rèn)為直腸癌根治性切除術(shù)中必須遵循的一個(gè)原則。雙器械吻合術(shù)使低位、超低位吻合大大簡化,從而縮短了手術(shù)時(shí)間減少了手術(shù)創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3 低位或超低位吻合術(shù)后排便功能良好

排便功能及盆腔臟器功能的維持有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ):(1)保留齒狀線上2～3cm直腸的生理意義:保存了肛墊;齒線上方2～3cm處右前、右后、左側(cè)有成“Y”型分布的直腸墊,其閉合可防止糞液的外溢;(2)齒狀線上方2 cm處肛墊上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢有Krause終體與Gloom Maszzoni,acinian小體,前者司溫覺,后者司張力和壓力的變化,具有區(qū)別直腸內(nèi)容物性質(zhì),形成排便功能的作用;(3)保留了內(nèi)括約肌,維持了靜態(tài)下肛管的壓力和張力,保持肛管閉合狀態(tài),防止靜態(tài)大便失禁;(4)保留了恥骨直腸肌,維持了肛管直腸角及排便自制功能;(5)更重要的是全直腸系膜切除能完整保存盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。直腸全系膜切除術(shù)低位吻合手術(shù)能保持良好的排便功能其原因?yàn)楸Ａ舾貕|、齒狀線上2～3cm直腸有極其重要生理意義。齒狀線至吻合口距離越小,大便失禁的可能性越大,但多為暫時(shí)性的,可漸漸恢復(fù)。

4 根據(jù)病情進(jìn)行必要的綜合治療

對于結(jié)直腸癌進(jìn)行圍手術(shù)期綜合治療已經(jīng)得到多數(shù)專業(yè)人員的共識(shí);本組患者術(shù)前均行局部化療,以達(dá)到殺傷部分腫瘤細(xì)胞、減少微轉(zhuǎn)移、降低切端癌細(xì)胞殘留等作用[2]。我們對部分切緣距腫瘤下緣較近、分化程度較低、局部病灶較大等患者進(jìn)行了術(shù)后早期輔助治療;對于術(shù)后可能出現(xiàn)的部不適、排便次數(shù)過多、控便功能差等癥狀,給予相應(yīng)的對癥治療、灌腸、括約肌功能鍛煉等處理。

5 展 望

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高,近年來直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變原來只是單純追求長期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下,盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能。現(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平,進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此,如何開展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

篇3

因?yàn)榘d癇患者多，大家一般不陌生，但對這種疾病有一個(gè)清楚認(rèn)識(shí)的人并不多。準(zhǔn)確地說，癲癇是由多種原因引起的大腦內(nèi)一部分神經(jīng)元的過度興奮，并擴(kuò)散傳導(dǎo)到腦的其他部分，致使部分甚至全腦功能突然發(fā)生障礙，這種功能障礙一般是短暫的，大多能完全恢復(fù)，但可以反復(fù)發(fā)作。通俗地比喻，就像是計(jì)算機(jī)中潛伏了病毒，或是處理器芯片質(zhì)量有些問題，正在使用的程序突然就被擾亂無法正常運(yùn)行，嚴(yán)重時(shí)甚至系統(tǒng)崩潰。當(dāng)然，人類大腦的復(fù)雜性遠(yuǎn)非計(jì)算機(jī)可以比擬，異常的過度興奮影響到的大腦部位和范圍可以有很大差別，因此癲癇發(fā)作的表現(xiàn)也各有不同――從不易察覺的幾秒鐘的愣神、短暫的眼前閃光、特異的氣味、一側(cè)肢體的抽動(dòng)到完全喪失意識(shí)，全身抽搐；但通常發(fā)作過后，一切可以恢復(fù)，就像計(jì)算機(jī)重新啟動(dòng)后又能正常運(yùn)行。因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作，癲癇對患者的生活質(zhì)量造成很大影響，患者心理上也承受著巨大的精神壓力。

癲癇的表現(xiàn)千差萬別，引起癲癇的原因也多種多樣：可以是一部分神經(jīng)元先天發(fā)育有缺陷，容易發(fā)生異常興奮，或是為神經(jīng)元提供營養(yǎng)的腦血管有先天畸形，也可以是后天的因素對一部分腦組織造成損害(例如外傷、細(xì)菌或病毒感染、寄生蟲、腫瘤等)，使其興奮性發(fā)生異常改變。要確定是否患有癲癇，不能僅憑發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，還需要經(jīng)過專科檢查。有過反復(fù)癲癇樣發(fā)作的人應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的專科檢查確診，以便于有針對性的治療。

目前癲癇的治療主要是藥物治療和外科手術(shù)兩類。對于大部分(70％～80％)癲癇患者，藥物治療可以使他們的發(fā)作次數(shù)降低到一個(gè)可以接受的程度(例如每年1―2次或更低)，遺憾的是目前有效的抗癲癇藥物雖然很多，但都是通過降低神經(jīng)元的興奮性而發(fā)揮治療作用的，并不能將容易發(fā)生異常興奮的神經(jīng)元修理好。這有點(diǎn)像火爆脾氣的人，吃了鎮(zhèn)靜藥只能壓住一時(shí)的火，可是“一點(diǎn)就著”的性格改不了。癲癇患者和關(guān)心他們的親朋好友都要清楚認(rèn)識(shí)到，藥物治療(包括中藥)不能根治癲癇，需要堅(jiān)持長期服藥，保持體內(nèi)的藥物濃度，壓制腦內(nèi)的異常興奮灶不發(fā)生擴(kuò)散。長期服藥可能發(fā)生的副作用是患者的主要顧慮，也是他們尋求外科治療的原因之一。

、

對于藥物治療控制不滿意的患者，就要想想其他辦法了。癲癇患者和家屬都希望能通過治療徹底擺脫癲癇發(fā)作的困擾。借助現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)手段，近年來對癲癇的發(fā)病原因、診斷和治療等各個(gè)方面的研究都已經(jīng)有了重大的進(jìn)展。診斷方法的進(jìn)步(包括視頻腦電圖、高分辨率的CT和磁共振掃描、腦磁圖、顱內(nèi)和腦深部電極長時(shí)程監(jiān)測等)已經(jīng)使我們能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷出導(dǎo)致癲癇的腦內(nèi)異常興奮灶的位置和范圍。在此基礎(chǔ)上使用外科手術(shù)的方法切除病灶，已經(jīng)成為癲癇治療的重要手段。

原則上，所有經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療后效果不滿意的患者，以及腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)有病變的患者，都應(yīng)該請有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療可能性的評估。

經(jīng)過詳細(xì)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)有明確的癲癇發(fā)作起源病灶，而且病灶局限在可以手術(shù)切除的區(qū)域內(nèi)，這樣的患者最適合外科手術(shù)治療，效果也最好。

許多腦內(nèi)病灶可以引起癲癇，例如外傷(包括出生時(shí)的產(chǎn)傷)后遺留的腦內(nèi)疤痕、先天的腦血管畸形或腦發(fā)育異常、腦內(nèi)的寄生蟲等等，部分腦組織的代謝異常也可以是癲癇的起源。最新的磁共振掃描和PET等檢查可以看到這些異常病灶，如果腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)這些可見病灶就是神經(jīng)元異常興奮的起源，我們就可以考慮外科手術(shù)切除了。當(dāng)然，首先要保證手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

腦電圖檢查確定癲癇起源于大腦顳葉前內(nèi)側(cè)的顳葉癲癇患者，也是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)切除一側(cè)顳葉有病變的前內(nèi)側(cè)通常不會(huì)導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能缺失，但可以有效地終止癲癇發(fā)作，大約70％～90％的顳葉癲癇患者術(shù)后可以停用抗癲癇藥物。

對于腦內(nèi)病變范圍廣泛難以確定的患者，如果藥物無法控制，也可以通過手術(shù)切斷導(dǎo)致癲癇大發(fā)作的某些腦內(nèi)聯(lián)系纖維，減輕發(fā)作程度。

篇4

【摘要】目的 探討外科手術(shù)取食管異物的適應(yīng)證及手術(shù)方法。方法　采用外科手術(shù)摘除尖銳食管異物4例, 男3例,女1例,年齡5～63歲,平均35歲；其中頸段1例, 上胸段食管2例，下胸段食管1例。經(jīng)左頸斜切口切開食管取異物1例，經(jīng)右胸后外側(cè)切口取異物2例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口取異物1例。術(shù)中見單純性異物嵌頓1例,異物刺入食管壁內(nèi)造成不完全性穿孔2例,完全性穿孔1例。3例病人采用單純縫合食管切口,1例用胸膜瓣或肋間肌覆蓋于食管切口外并于切口外放置沖洗管持續(xù)甲硝唑沖洗。結(jié)果　全組無死亡。4例病人均ⅰ期愈合。隨訪1～5y無食管狹窄。結(jié)論　已穿透食管的金屬異物和食管鏡摘除易引起穿孔的尖銳異物，應(yīng)采用外科手術(shù)治療, 胸膜瓣或肋間肌覆蓋于食管切口外并于切口外放置沖洗管持續(xù)甲硝唑沖洗對縱隔感染嚴(yán)重、無法修補(bǔ)的穿孔愈合是有幫助的。

【關(guān)鍵詞】食管異物  嵌頓  外科手術(shù)

        食管異物是常見臨床急癥,絕大多數(shù)患者可經(jīng)食管鏡、foley管等方法取出異物。如果異物已穿破食管壁，并發(fā)食道穿孔，合并有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時(shí)，早期行手術(shù)治療是非常必要的。現(xiàn)將我科收治的4例嵌頓性食管異物進(jìn)行外科治療的情況報(bào)告如下。

        1  臨床資料

        1.1病例　男3例,女1例,年齡5～63歲,平均35歲。

        1.2嵌頓異物　義齒1例,魚骨1例,鋼針1例,鴨頭骨1例。異物位于頸段食管1例,上胸段食管2例，下胸段食管1例。異物梗阻時(shí)間6～72h, 術(shù)前3例病人行食管鏡試取2次,1例病人試取3次。

        2  手術(shù)方法及結(jié)果

        經(jīng)左頸斜切口切開食管取異物1例，經(jīng)右胸后外側(cè)切口取異物2例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口取異物1例。術(shù)中見單純性異物嵌頓1例,異物刺入食管壁內(nèi)造成不完全性穿孔2例,完全性穿孔1例。3例病人采用單純縫合食管切口,1例用胸膜瓣或肋間肌覆蓋于食管切口外并于切口外放置沖洗管持續(xù)甲硝唑沖洗。4例病人均ⅰ期愈合。隨訪1～5y無食管狹窄。 

        3  討論

        食管異物一旦明確診斷,應(yīng)盡快設(shè)法取出。因?yàn)榕c消化道其他部位的異物相比,有其特殊性:①異物一旦存留在食管內(nèi),自發(fā)通過的可能性很小;②異物嵌頓于食管腔內(nèi),粘膜創(chuàng)傷引起水腫,加重了梗阻,如強(qiáng)行吞咽則加重局部損傷;③食管是帶菌器官，一旦受損，極易發(fā)生感染。④食管穿孔比消化道其他部位的穿孔后果更為嚴(yán)重,而延遲了診斷和治療,常可引起穿孔,進(jìn)而導(dǎo)致頸部食管周圍膿腫,縱隔感染,食管支氣管瘺及食管主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重后果。

        3.1診斷　根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),診斷一般無困難。但幼兒和精神異常的病人,有時(shí)亦可能延誤診斷[1]。x線檢查是診斷食管異物的主要方法,亦是診斷有無食管穿孔的重要手段。頸、胸正側(cè)位片均應(yīng)作為常規(guī)。頸段食管穿孔在側(cè)位片上可見到游離氣體，炎癥擴(kuò)散后椎體前軟組織陰影增寬，氣管前移，有膿腫時(shí)可見氣液面，食管穿孔病例半數(shù)以上在胸部側(cè)位片上可顯示胸膜、肺及縱隔的異常。對可疑食管穿孔的病人可用碘化油或泛影葡胺作食管造影。食管鏡檢查不僅可以明確異物存留的部位及食管壁的損傷情況,而且是主要的治療手段。應(yīng)強(qiáng)調(diào)在無絕對禁忌癥的情況下,盡早作此檢查。

        3.2術(shù)前準(zhǔn)備　除常規(guī)的急診術(shù)前準(zhǔn)備外,術(shù)前對異物的準(zhǔn)確定位是非常重要的。在麻醉插管等操作完成后,最好能進(jìn)行床邊x線檢查,以最后定位。此時(shí)再做一次食管鏡檢查也是有必要的,因?yàn)樵谌樽頎顟B(tài)下,食管壁肌層松弛,有時(shí)可取出異物而免于手術(shù)[2]。

        3.3手術(shù)適應(yīng)癥及方法　結(jié)合本組經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對于異物尖銳,形狀特殊,體積較大,2次以上食管鏡檢查無法取出或估計(jì)強(qiáng)行取出可致嚴(yán)重食管損傷的病人,或疑有食管穿孔的病人及異物與胸主動(dòng)脈關(guān)系密切者,應(yīng)考慮早期手術(shù)。手術(shù)途徑由異物存留的部位決定。頸段食管異物多采用左頸斜切口,上胸段食管異物多采用右側(cè)后外側(cè)切口。顯露食管后,在食管外多可捫到異物。根據(jù)異物大小縱形切開相應(yīng)長度的食管,輕取異物。如有困難,可用小指伸入食管腔內(nèi)探查異物與食管壁的關(guān)系,解除異物滯留原因,切不可將其強(qiáng)行拉出。移除異物后,應(yīng)仔細(xì)檢查食管粘膜及肌層的損傷情況,必要時(shí)予以修補(bǔ)。用碘伏或雙氧水消毒食管切口周圍。對于未穿孔或不完全穿孔的病人,分別縫合粘膜層和肌層即可。對于有穿孔,但僅有輕度感染的病例,可將胸膜瓣或肋間肌覆蓋于食管切口外,以防食管瘺的出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)禁食,予靜脈營養(yǎng)及抗菌素治療。密切觀察頸部切口愈合情況,如有切口感染跡象,應(yīng)及時(shí)開放切口引流。

        文獻(xiàn)報(bào)告多數(shù)食管異物造成的食管穿孔發(fā)生在24h內(nèi),對于食管鏡無法取出的嵌頓性異物,手術(shù)治療有不可替代的作用。隨著麻醉和監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步和外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高,早期手術(shù)更完全、有效。

參 考 文 獻(xiàn)

篇5

[關(guān)鍵詞] 舌癌; 外科手術(shù); 方式總結(jié)與分析

[中圖分類號] R739.86 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-134-02

舌癌作為口腔頜面部比較常見的惡性腫瘤中的一類,占到了口腔癌的30%~50%之間,容易發(fā)生于40~60歲的人群[1]。因?yàn)樯囿w部有著非常豐富的淋巴管和血液循環(huán)系統(tǒng),又因?yàn)樯囿w本身的活動(dòng)比較頻繁,所以,早期的舌癌經(jīng)常會(huì)發(fā)生頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[2]。本文對30例舌癌手術(shù)的治療效果等情況進(jìn)行了記錄和分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男18例,女12例,年齡分布在32~71歲之間。發(fā)生于舌側(cè)緣的有8例,發(fā)生在舌腹的有12例,發(fā)生在舌背的有10例。平均住院14d。

1.2 治療方法

本組均在全麻的情況下,行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù),而且聯(lián)合頸淋巴清掃術(shù)。

2 結(jié)果

通過對30例舌癌患者臨床治療的跟蹤,分析各種治療方式。治療結(jié)果表明,手術(shù)都取得了比較好的效果,術(shù)后30例患者的切口愈合比較好,而且沒有感染發(fā)生。

3 手術(shù)具體方式的總結(jié)

3.1 外科手術(shù)治療基本適應(yīng)證

①?zèng)]有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例;②可以在安全邊界內(nèi),針對原發(fā)灶和頸轉(zhuǎn)移灶,進(jìn)行切除的病癥;③對已發(fā)病變進(jìn)行放療,且效果比較差的病例;④由于手術(shù)切除而導(dǎo)致的口腔功能損傷并不是很大的損傷,或者即使有大的損害,但是能夠通過重建使其得到一定程度上的補(bǔ)償。

3.2 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[3]

舌癌的頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率在40%~80%之間變化,這關(guān)系著舌癌的浸潤生長情況。腫瘤的侵潤方式主要分為四類,Ⅲ類和Ⅳ類的浸潤方式下,頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別是58%和77%左右。包括T1舌癌,Ⅳ型浸潤方式下的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率最高,而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目最多,預(yù)后也最差,頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在防御淋巴結(jié)上,有5年生存率的是44%左右,而轉(zhuǎn)移不在防御淋巴結(jié)上的是17%左右。

本組中有8名患者的病變是局限在舌體活動(dòng)部的邊緣,而并沒有頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移征象(Ⅰ期)的舌癌病例,行半舌切除以及舌骨上頸的清掃術(shù),手術(shù)之后的病理檢查,顯示出6例頸淋巴結(jié)是陰性的,但是手術(shù)之后不久,就發(fā)現(xiàn)了對側(cè)和手術(shù)側(cè)發(fā)生頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,最經(jīng)常見到的部位是在頸二腹肌和頸靜脈中部的淋巴結(jié)處。所以,對臨床30名舌癌患者,應(yīng)該使用預(yù)防性的同側(cè)頸淋巴結(jié)的清除術(shù)技巧來處理,或者是進(jìn)行聯(lián)合的根治術(shù),對于發(fā)生舌癌頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),應(yīng)該積極地進(jìn)行聯(lián)合根治術(shù),或者行化療、放療,再配合手術(shù)進(jìn)行綜合治療。

3.3 對下頜骨進(jìn)行比較保守的治療

在最近過去的幾十年中,一般都認(rèn)為舌和口底區(qū)的淋巴管引流是通過下頜骨的舌側(cè)骨膜――中間站,最終到達(dá)頸部淋巴結(jié)。基于上述考慮,下面的經(jīng)驗(yàn)可以成立,即在舌癌手術(shù)的治療中,應(yīng)行下頜骨部分或者進(jìn)行全部的切除術(shù),以期達(dá)到根治的目的。而最新的對于這一領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)是,口腔淋巴引流并不需要通過下頜骨膜――中間站,在沒有違背腫瘤外科原則的基礎(chǔ)上,對術(shù)式進(jìn)行改良,將維持下頜骨的連續(xù)性,以便能夠更好地維護(hù)患者在手術(shù)后的功能與面容等,且臨床TNM分期與口腔癌侵襲下頜骨之間的關(guān)系并不大,或者說沒有直接的關(guān)系,影響癌侵襲下頜骨的主要因素大概是針對下面兩者來說的,即原發(fā)灶接近下頜骨的程度和相對于下頜骨的活動(dòng)度。一般診斷口腔癌侵襲下頜骨的狀況,常用X光平片和曲面斷層來進(jìn)行,因?yàn)镃T和MRI都比較容易出現(xiàn)假陰性或者假陽性的錯(cuò)誤判斷,還有可能會(huì)出現(xiàn)對于侵襲程度太高或太低的不切實(shí)估計(jì)。但是最近運(yùn)用一種三維立體重建CT技術(shù)(Denta),在診斷腫瘤骨的侵襲時(shí)并沒有出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。

手術(shù)時(shí),翻起骨膜,直視下探查,是確定下頜骨是否有癌侵襲、侵襲程度、侵襲范圍比較準(zhǔn)確的方法之一。在手術(shù)切緣處,使用大刮匙對骨松質(zhì)進(jìn)行冰凍活檢刮檢,以此來確定口腔癌對于下頜骨的侵襲范圍和程度,診斷準(zhǔn)確率約為97%(29/30)。亦可利用此方法指導(dǎo)手術(shù)中安全切除受侵襲下頜骨的范圍。本組對口腔癌侵襲下頜骨的患者進(jìn)行了兩種手術(shù),一組部分切除,另一組邊緣切除,兩組手術(shù)后幾年內(nèi)的生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 對原發(fā)灶手術(shù)切除治療

對位于舌前部T1的舌癌,可經(jīng)口腔切除癌腫邊緣外1cm以上正常舌組織,Ⅰ期縫合;而對位于舌體后部和超過T1的舌癌,切除范圍應(yīng)包括腫瘤邊緣外1.5~2cm的正常組織,但不僅指舌組織。若癌腫已經(jīng)侵犯了舌外肌(包括頦舌肌、莖突舌骨肌和腭舌肌等),此時(shí)的手術(shù)范圍應(yīng)包括上述舌外肌起點(diǎn)。

舌癌原發(fā)灶切除手術(shù),不能保守。若手術(shù)前已行放、化療,則應(yīng)在此之前確定切除范圍,并以這個(gè)范圍進(jìn)行,且選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。

本文跟蹤30例舌癌病人的臨床治療,分析各種治療方式,最終都取得了比較滿意的效果,各種治療方式都仍處在一個(gè)不斷發(fā)展的狀態(tài)中。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,治療效果將會(huì)不斷提高和進(jìn)步。

[參考文獻(xiàn)]

[1]湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:518.

[2]李樹玲. 頭頸腫瘤學(xué)[M]. 天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1993:721.