序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇外科重癥醫(yī)學，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學整形外科醫(yī)院成立于1957年，是我國最早成立的整形外科醫(yī)院，是中國整形外科的搖籃，原址在天安門前的東交民巷。現(xiàn)院址位于北京風景秀麗的西山腳下，是總理于1953年親自選址建立的原亞非學生療養(yǎng)院。

經(jīng)過四十多年的發(fā)展，現(xiàn)今已成為集醫(yī)療、教學、科研于一體的整形外科三級甲等專科醫(yī)院。醫(yī)院系國家衛(wèi)生部隸屬單位之一，是中國協(xié)和醫(yī)科大學的教學醫(yī)院，是中國協(xié)和醫(yī)科大學整形外科學和麻醉學的碩士、博士研究生培養(yǎng)點，設有整形外科研究所。

臨床醫(yī)療醫(yī)院開設病床328張，每年完成各種整形美容手術近萬例。現(xiàn)實行24小時門、急診服務，手術室24小時開放，周六、日照常門診。開設的門診有普通整形外科、現(xiàn)代美容外科以及九個特色中心：唇腭裂中心、顱頜面中心、外耳整形再造中心、體形雕塑吸脂中心、毛發(fā)移植中心、瘢痕綜合治療中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面頸部整形美容中心。另外還開設了口腔正畸、語言治療、婦科整形、化學剝脫和生活美容等整形美容專業(yè)。主要業(yè)務范圍包括：先天畸形、燒傷創(chuàng)傷后畸形、感染后及腫瘤切除后缺損的修復與再造，同時著重開展本學科范圍領域內(nèi)的疑難病癥研究與治療，以及全方位地開展各種美容外科手術。該院的一期器官再造術融解剖學、現(xiàn)代整形外科學和顯微外科學的原則和技巧于一體，居國際領先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、陰道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度評價。

科研技術研究所設有研究中心，中心下設顯微外科實驗室、解剖學實驗室、免疫學實驗室、細胞學實驗室、瘢痕與創(chuàng)傷實驗室、病理學實驗室、微循環(huán)實驗室、工程室，還設有合格的一、二、三級動物實驗室。

教學培訓醫(yī)院是中國協(xié)和醫(yī)科大學整形外科和麻醉科的博士和碩士培養(yǎng)點，也是衛(wèi)生部整形外科進修生培訓基地，每年定期舉辦整形美容培訓班和學術會議，有上百人參加學習與培訓，可謂是桃李滿天下。

對外交往醫(yī)院與國際整形美容外科學界有廣泛的聯(lián)系，近年來，接待國際整形美容專家200多批，2000多人次，舉辦國際大型學術會議9次，參加人數(shù)達5000多人。醫(yī)院也是中華整形外科學會和中華整形外科雜志的掛靠單位。每年有大批國內(nèi)整形外科同仁來院參觀訪問，醫(yī)院與國內(nèi)各醫(yī)院的整形外科有密切和良好的聯(lián)系與合作。

百年同仁 精誠勤和

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院創(chuàng)建于1886年（清光緒12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病診療為重點的大型綜合性醫(yī)院。“同仁”字號和圖徽是國家商標局認定的國內(nèi)醫(yī)療服務業(yè)首家馳名商標。

醫(yī)院兼有北京市眼科研究所（世界衛(wèi)生組織防盲合作中心、博士后流動站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流動站），附設北京同仁眼庫（國際眼庫協(xié)會成員），設有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治辦公室。

全院現(xiàn)有職工2064人，副教授以上及相應職稱者241人。開放病床860張，設有37個臨床和基礎科室，日門、急診量3500~5000人次,年均住院病人約1.5萬人次。

眼科和耳鼻咽喉科技術實力雄厚。眼科的眼底病、眼外傷、青光眼、角膜移植、眼部整形、激光診療；耳鼻咽喉科的人工耳蝸植入、全耳再造、聽力康復、頭頸腫瘤治療、氣管異物取出、鼻內(nèi)窺鏡技術、睡眠呼吸暫停綜合癥治療等技術處于國內(nèi)領先地位，某些領域達到國際先進水平。心血管疾病診療中心的建立使醫(yī)院形成重點學科三足鼎立的局面。內(nèi)科的糖尿病綜合防治、異體干細胞移植治療重癥血液病以及外科的微創(chuàng)技術、胰島移植等方面的臨床水平亦引人矚目。

篇2

1資料與方法

1.1一般資料2014年1～12月，我院重癥醫(yī)學科共收治100例插管患者，依據(jù)護理方法的不同將其列入觀察組與對照組，每組各為50例。對照組中，男27例，女23例，年齡為23～85歲，平均年齡為（55.5±3.5）歲，清醒和昏迷患者分別為21例、29例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為19例、11例、8例、12例；觀察組中，男29例，女21例，年齡為24～88歲，平均年齡為（55.7±3.6）歲，清醒和昏迷患者分別為19例、31例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為17例、12例、9例、12例。兩組患者的基本資料如性別、平均年齡等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因此可進行組間對比研究。

1.2方法兩組均行常規(guī)護理，主要包括基礎護理、藥物管理以及病情監(jiān)測等，在此基礎上，針對以往意外拔管的常見誘因如導管未妥善固定、時間因素、舒適改變、鎮(zhèn)靜效果差以及臨床護理不到位等，特對觀察組患者應用意外拔管防護措施，具體如下：

1.2.1注重健康指導插管前，要為患者耐心地介紹插管治療的重要價值和注意事項，重點為其講解自行拔管可能導致的嚴重后果；插管護理中，針對清醒患者，要積極地詢問患者的主觀感受，并及時地做出相應的調(diào)整；要加強與患者的溝通，要理解、支持并鼓勵患者，增強患者的治療依從性。

1.2.2加強人員培訓注意增強護理人員對于意外拔管的防范意識，定期對其進行理論和技能培訓，并加強考核工作，督促其不斷地提高自身的護理操作水平；監(jiān)督護理人員全面地落實床邊工作制度，加強對患者基本情況的監(jiān)測，落實好夜間值班制度，加強巡護，以及時地發(fā)現(xiàn)異常情況[2]。

1.2.3妥善固定導管針對氣管插管患者，需使用固定貼對牙墊以及氣管插管實施交叉固定處理[3]；針對胃管患者，需借助于棉系帶把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段則需安置于病床床頭；針對頭部引流管患者，則需保持適宜的松緊度，以免由于患者的翻身動作而對導管進行牽拉；在對患者進行肢體約束時，需充分發(fā)揮墊布的襯托作用，且要保持適宜的松緊度，以維持血液循環(huán)的通暢[4]。

1.2.4優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果針對過度焦躁以及疼痛難忍的患者，需使用適量的鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定等進行鎮(zhèn)痛治療，所使用的藥量既要能夠保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，又要避免帶來各種不良反應，因此需要密切觀察患者用藥后的生理反應。

1.3觀察指標觀察兩組意外拔管率。

1.4統(tǒng)計學分析本研究使用SPSS19.0軟件，使用均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，組間對比使用t檢驗，計數(shù)資料使用（%）表示，應用？字2檢驗，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

經(jīng)研究，觀察組中的意外拔管例數(shù)為4例（8%），對照組中的意外拔管例數(shù)為18例（36%），觀察組意外拔管率要顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

在重癥醫(yī)學科中，導致意外拔管的主要原因包括：

3.1導管未妥善固定針對應用呼吸機的患者，如果在選取導管的長度時未考慮到患者的翻身因素，便容易造成導管的脫落；針對氣管插管的患者，如果使用膠布對導管實施相應的交叉固定處理，并使膠布與患者臉頰緊緊貼在一起，當患者的臉部有出汗等情況時，所用膠布便會逐漸脫落，并最終致使導管發(fā)生滑脫情況[5]。

3.2舒適改變或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果差插管時，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性較差或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較差，便容易發(fā)生自行拔管情況。

3.3時間因素夜間的意外拔管率要明顯高于白天，其原因在于，患者的迷走神經(jīng)在夜間往往處于興奮的狀態(tài)，因此易產(chǎn)生幻覺或者煩躁等癥狀，致使患者容易忽視管道的存在，進而導致意外拔管的發(fā)生。

3.4護理不到位如果護理人員對意外拔管的防范意識較差或護理人員數(shù)量不足，便會忽視對患者進行連續(xù)監(jiān)控，容易導致意外拔管的發(fā)生[6]。

鑒于上述容易導致意外拔管發(fā)生的諸多因素，需要加強相應的防護措施。本研究中，觀察組50例應用意外拔管的防護措施，經(jīng)研究，觀察組意外拔管率要顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示，對重癥醫(yī)學科患者應用意外拔管防護措施，可以有效地預防意外拔管的發(fā)生，效果顯著。

參考文獻：

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[2]許娜.重癥醫(yī)學科患者意外拔管的原因分析及防范措施[J].中外醫(yī)療，2014，11（10）：157-157，159.

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篇3

1循證醫(yī)學在肝膽研究中的重要意義

提升醫(yī)學教學質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當引用沒有被證實的研究結(jié)果，有可能導致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫(yī)學觀念被提出來之后，需要重視臨床教學，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護人員需在制定醫(yī)療方案基礎上，認真、仔細，保障決策的正確性。在進行教學過程中，幫助學生提升技能水平，從而實現(xiàn)共贏。我國傳統(tǒng)醫(yī)學過分依賴自我經(jīng)驗，這容易導致診治過程中出現(xiàn)問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓，完善自我，不斷推動科學快速發(fā)展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫(yī)學的發(fā)展方向。可以通過在教學中，充分準確的運用循證醫(yī)學方法，建立小組，針對不同臨床問題進行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當肝膽醫(yī)學引入了循證醫(yī)學之后，就能培養(yǎng)學生良好的學習氛圍，為肝膽學科奠定人才基礎。

2探析循證醫(yī)學與肝膽外科學

傳統(tǒng)肝膽外科的教學模式多采用灌輸式的教學方法，將個人經(jīng)驗、教材內(nèi)容、專業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實現(xiàn)知識傳輸、經(jīng)驗、技能傳授。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術被大量應用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復雜的新問題，我們不能完全依賴個人經(jīng)驗和書本知識，而應該鼓勵中青年醫(yī)師走出去，拿進來，將國外先進的理念，按照循證醫(yī)學的原則進行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應該是我國肝膽醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。

3循證醫(yī)學在肝膽外科學教學中的實踐

3.1提出問題

在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題展開研究，在一個中心點上做好研究發(fā)散。在這個環(huán)節(jié)中，需要具備兩個前提條件。一是要求學生大量閱讀肝膽外科相關書籍，分析專業(yè)文獻，了解該行業(yè)有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導學生，幫助學習能力差的學生。學生從學校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗比較少，不會有太多專業(yè)性強的知識。

3.2尋找最佳依據(jù)

計算機和網(wǎng)絡技術高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎的醫(yī)學”變得相對簡單。眾所周知，循證醫(yī)學的關鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學手術步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價值醫(yī)學文獻。文獻資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學研究活動，依賴文獻，對文獻的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結(jié)果，因為它們代表了最高等級的循證醫(yī)學依據(jù)，有著重要意義。

3.3評價

根據(jù)最新的研究依據(jù)指導臨床實踐，并及時分析實踐的結(jié)果。分析中會發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進一步深究，本文將基于實例介紹循證醫(yī)學在該學科教學中的應用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術后易于復發(fā)。大肝癌患者，手術前需進行肝動脈造影，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學者認為，大肝癌肝切除前應常規(guī)進行術前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術治療，這能在一定程度上保障患者手術效果，以便提升患者手術成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進行醫(yī)學探究，尋求獲得答案。為了科學的應對該問題，將肝切除術、肝癌、TACE作為關鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術前TACE的文獻主要有2篇，循證醫(yī)學證據(jù)等級為IV級，結(jié)論為：肝切除術前實施TACE，能夠延長患者術后的生存時間。同時，不建議術前TACE的文獻有9篇，證據(jù)等級都是Ⅱ級。這些文獻的結(jié)論認為術前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術難度。總之，通過文獻分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術治療，術前TACE不推薦。

4結(jié)語

篇4

【關鍵詞】循證醫(yī)學 口腔頜面外科學 臨床教學

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯(lián)系實踐或應用于實踐的開始，對于醫(yī)學生進入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫(yī)學和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育模式的比較

循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識為基礎，以臨床經(jīng)驗為指導制定醫(yī)療決策的。其運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗在臨床的再現(xiàn)、驗證和重復運用，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創(chuàng)造性的實踐；教師或上級醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調(diào)教師的主導性，而沒有體現(xiàn)學生的主體性。傳統(tǒng)臨床實習階段，實習醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復一遍，實習醫(yī)生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調(diào)動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學生的創(chuàng)新思維能力。

2.循證醫(yī)學的定義

David Sackett將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學為臨床醫(yī)學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫(yī)學教育角度看，循證醫(yī)學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據(jù)的方法論，同時也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫(yī)學教育觀。其實質(zhì)是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫(yī)學教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實習的重要性

口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫(yī)學理論與實踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養(yǎng)學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養(yǎng)學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫(yī)學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據(jù)的合理化和實用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者的愿望要求相結(jié)合評價結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。

4.何適應新的教學模式、改進教學方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統(tǒng)評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現(xiàn)在，在循證醫(yī)學中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫(yī)學中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實，實踐循證醫(yī)學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫(yī)學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識，提高臨床醫(yī)師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫(yī)生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學。

5.提高綜合素質(zhì)，加強教師隊伍建設

加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學思想。臨床教師要認識到，循證醫(yī)學教學模式取代傳統(tǒng)的教學模式是醫(yī)學發(fā)展的趨勢[5]。要充分認識循證醫(yī)學的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進的循證醫(yī)學思想。教師要認識到，循證醫(yī)學教學模式取代傳統(tǒng)的教學模式是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。要充分認識循證醫(yī)學的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習；②讓學生從死學轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W；③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標。

總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據(jù)，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。

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篇5

從字面意思上來講，偱證醫(yī)學指的是臨床中遵循科學證據(jù)的醫(yī)學。由于其核心主旨是證據(jù)，所以特別強調(diào)在嚴謹?shù)淖C據(jù)之下做出科學的醫(yī)療決策，證據(jù)獲得的方式是由一系列的經(jīng)過科學印證的研究方法來傳播的。偱證醫(yī)學所包含的內(nèi)容廣泛，其一系列的方法論中，包含著立項、采集數(shù)據(jù)、對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析以及最后的得出結(jié)論。偱證醫(yī)學在臨床應用中的意義廣泛，它不是對經(jīng)驗醫(yī)學的完全取代，而是補充鞏固現(xiàn)代醫(yī)學；不僅糾正了傳統(tǒng)認識上的諸多錯誤，還提供了一套新穎的醫(yī)學方法論和思想，為現(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)療行為的發(fā)展奠定了基礎。

2偱證醫(yī)學的實施意義

實施偱證醫(yī)學，大力促進了推廣和應用有效的干預措施，對于臨床上無效措施的淘汰起到了促進作用，同時阻止了無效措施的繼續(xù)產(chǎn)生，很好地分配利用了衛(wèi)生資源。在世界上，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)服務質(zhì)量的一個重要舉措就是發(fā)展偱證醫(yī)學。醫(yī)學工作者越來越清楚地認識到，經(jīng)驗醫(yī)學的局限性已經(jīng)在目前不斷發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學和不斷提升的患者的自身健康意識面前暴露無遺。對于患者來講，要確定好1種治療方法或者是確定1種治療決策，所要依據(jù)的就是客觀確定的數(shù)據(jù)，再經(jīng)過科學系統(tǒng)的分析評價所的出來的結(jié)論，而不是那種憑著醫(yī)生的個人經(jīng)驗或者是感覺來確定的。偱證醫(yī)學的有效運用，是促使醫(yī)療行為向著科學道路發(fā)展的有力途徑。

3偱證醫(yī)學的基本方法

概括來講，開展偱證醫(yī)學總共包括3個方面，同時還要依賴于現(xiàn)代臨床中流行病學的基本方法和理論。第一個方面是證據(jù)的制作：也就是臨床隨機對照研究；第二個方面是證據(jù)的歸納檢驗：也就是歸納分析臨床研究數(shù)據(jù)；第三個方面是證據(jù)的傳播：也就是將證據(jù)呈現(xiàn)出來，以供醫(yī)療決策者參考。

3.1臨床隨機性對照研究

有效獲得可靠證據(jù)的最佳途徑即臨床隨機對照研究，其實施意義重大，是循證醫(yī)學在現(xiàn)代意義上開端的象征。“隨機”和“對照”兩個因素是臨床研究中的兩個重要方面，“盲法”的運用更加增加了結(jié)果的客觀性。因此，醫(yī)學界目前較為推崇的對照研究方式即大規(guī)模多個中心臨床隨機性雙盲研究。其中，臨床科研當中的一項基本原則和重要方法即隨機化。

3.2系統(tǒng)評價

臨床隨機進行的對照研究結(jié)果，由于受到樣本大小、研究對象和抽樣誤差等多種因素的影響制約，出現(xiàn)不完全正確的現(xiàn)象也在情理之中，所以說，要想得到相對正確的結(jié)果，還要綜合分析多個隨機對照的研究成果并加以判斷。要想得到綜合可靠地結(jié)論，就需將所有主題當中的相關RCT結(jié)果進行全面的收集，再經(jīng)科學有效地定量合成，才能夠達到要求。

3.3臨床指南

又叫做指導原則，是指根據(jù)專家所討論的結(jié)果所制定出來的相應的疾病的處理和用藥準則。專家收集各種證據(jù)并結(jié)合偱證醫(yī)學原著，劃分證據(jù)的來源和等級，通過一整套的評價之后，匯總相關結(jié)論，進而形成一種指導原則，用于針對某一特定的疾病，用于這一疾病的階段性的臨床診治的指導原則。在這一過程中，專家來源的主要渠道共有4個不同方面的因素，分別是研究原著、系統(tǒng)綜述、報告、專家意見。另外，伴隨著不斷出現(xiàn)的新研究，研究證據(jù)也正在以更快的速度得以更新。臨床指南的質(zhì)量與否，是要經(jīng)過嚴謹?shù)恼撟C的，而就算是一個高質(zhì)量的臨床指南，很有可能在極短的時間內(nèi)就需要更改了，要么是內(nèi)容的增加，要么就是更改內(nèi)容。所以說，臨床醫(yī)生所面臨的考驗很嚴峻，需要及時地診斷并且選擇新的證據(jù)，作為臨床診斷的判斷。

4偱證醫(yī)學應用于皮膚外科學

偱證醫(yī)學在皮膚外科的發(fā)展過程中起到了很重要的作用，不僅校正了過去傳統(tǒng)的皮膚科學理念，而且改變了醫(yī)療工作者的治療理念，提供了患者更好的有效治療。通過研究偱證醫(yī)學的治療方法和原理，醫(yī)療工作者將將這些科學的觀點運用到了臨床診療過程當中，將偱證醫(yī)學具體實踐在治療過程的具體活動當中，例如查房中、門診、病例探討中、疾病會診過程中以及學術研究過程中，在這些過程中將患者的實際情況和所提要求進行匯總，及時地發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問題并加以解決，這些問題包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、預后可能存在的問題以及檢查數(shù)據(jù)等等。

以銀屑病為例子，將循證醫(yī)學應用于臨床實踐中需經(jīng)歷4個步驟：①發(fā)現(xiàn)問題。銀屑病能否被治愈？②搜集證據(jù)。檢索相關文獻，同時將這些文獻進行科學甄選，經(jīng)過對結(jié)果的分析研究，顯示出來通過全身系統(tǒng)療法和光化學療法可以有效地控制病情，但是在相關文獻當中，并未發(fā)現(xiàn)有徹底將銀屑病根治的記錄。當前，銀屑病的治療只有將不同的治療手法聯(lián)合運用，能夠使銀屑病在短期內(nèi)達到較為理想的改善，并達到長期控制的目的。③證據(jù)評價。對于檢索出來的相關文獻，要根據(jù)治療質(zhì)量來加以評價，同時采納那些具有較高真實性和可靠性的文章。④應用證據(jù)。告知患者與其情況類似的對象，如果患者選擇放棄根治，那么轉(zhuǎn)為采用系統(tǒng)治療的方法。

偱證醫(yī)學已經(jīng)在皮膚外科領域發(fā)揮出了重要的作用，但是我們不能滿足于現(xiàn)狀，因為在皮膚外科領域，等待著循證醫(yī)學來研究和填補的空白區(qū)域還有很多。

例如，醫(yī)生在皮膚外科較為常見的皮膚腫瘤——惡性黑素瘤，許多皮膚外科醫(yī)生多年來一直致力于探討研究有效地提高其治愈率需要擴大多少距離來切除皮損。后經(jīng)偱證醫(yī)學證明，能夠有效的提高黑素瘤治愈率的關鍵因素是腫瘤的期別（TNM），而非是擴大切除距離。因為切除距離是否擴大與黑素瘤的預后二者之間的相關性并不大。例如是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他臟器，是否已經(jīng)累及周圍淋巴結(jié)，這些都與惡性黑素瘤患者的預后存在著密切的關系。在皮膚外科發(fā)展史上具有里程碑作用的Mohs顯微外科手術，能夠正確的判斷惡性黑素瘤是否已經(jīng)被切干凈或者是避免無謂地擴大手術的切口。經(jīng)研究顯示，Mohs手術幾乎適應所有的單灶襲性皮膚科腫瘤，但是，另一點和患者相關的是。實施Mohs手術，需要投入較高的硬件和人力，在患者方面則相應的所付經(jīng)濟代價就要高出很多。所以，偱證醫(yī)學同時還具有高效價比的特點。經(jīng)研究顯示，Mohs手術不適用于皮膚相對松弛的非暴露部位當中較小的基底細胞癌和Bowen病等，這是由于在經(jīng)濟代價上來講，較大面積的切除所要付出的經(jīng)濟代價要小。雖然在皮膚外科領域，偱證醫(yī)學已經(jīng)發(fā)揮出了重要的作用，但是在研究皮膚腫瘤的病理學工作中還存在著很大的空白。皮膚外科當中最為常見的皮膚腫瘤即鱗狀細胞癌和基底細胞癌，至于其可能存在的病因已經(jīng)在教科書中記載了很多，這些病因都給了患者很強的預示，在病情發(fā)展和預后方面使得患者本身更加的清楚明確。假如能夠研究出來病因，那么就可以更好地對該腫瘤的患病人群進行預防。研究中國人最常見最易發(fā)生的皮膚腫瘤的發(fā)病病因，需遵循偱證醫(yī)學的研究方法，對疾病發(fā)生的相關性和設想的危險性進行合理的探討。

對于有效治療瘢痕的方法在醫(yī)學界一直眾說紛紜，成為了困擾多年的一個難題。其中，主要的治療方法有冷凍、激素局封和局部注射化療藥物等，當然，最為有效的還屬手術切除聯(lián)合化療法，與此同時，治療瘢痕的藥粉也紛紛上市。但是，在臨床醫(yī)學中，只有正確地依據(jù)循證醫(yī)學，加上嚴格遵照隨機對照研究，得出的證據(jù)才可靠才科學。在篩選藥物的過程中，更加要注意的是，目前國家藥監(jiān)局要求采用隨機、對照、雙盲和多中心方法來作為藥物的臨床試驗規(guī)范。

伴隨著經(jīng)濟的快速增長，科學知識也得到了迅猛發(fā)展，醫(yī)生不可能能夠?qū)⑺械尼t(yī)學相關知識掌握。擺在醫(yī)生面前的一個嚴峻挑戰(zhàn)就是，在偱證科學決策得以發(fā)展的同時，不僅要看到患者所患有的疾病，還應能體會到患者由于疾病帶來的不安和焦躁的情緒。作為皮膚外科的醫(yī)生，就有責任和義務為患者的治療提供最為有效和患者最為需要的治療，在現(xiàn)代醫(yī)學領域，偱證醫(yī)學作為1種方法論、治療思想，已經(jīng)成為了1種工具，也是患者最大利益和現(xiàn)代醫(yī)療有效性的一種可靠保障。

4結(jié)語