序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇慢性病健康檔案，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：電子健康檔案 慢性疾病 管理 影響

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0607-01

電子健康檔案和慢性疾病的管理，是每一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域所要管理的兩個重點。隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活變得豐富多彩，生活的不規(guī)律現(xiàn)象越來越多，慢性病的增長率也越來越多[1]。目前，政府對于慢性疾病的防范主要以預(yù)防和治療兩方面為主。其中最重要的主要包括，建立相應(yīng)的居民健康檔案，此外還致力于開展社區(qū)健康管理慢性疾病的防治工作。由于電子健康檔案是目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的熱點之一，利用電子健康檔案，患者的健康信息能夠得到完整記錄，能讓醫(yī)院醫(yī)生方便快捷地進行查詢，從而發(fā)揮著非常重要的作用[2]。然而，目前我國健康檔案在實際工作中存在較大的問題，電子健康檔案的發(fā)展受到一定的阻礙，下文進行詳細分析：

1 慢性疾病在管理的過程中存在的問題和面臨的困難

1.1 慢性疾病的管理缺乏相應(yīng)的機制。慢性疾病在管理的過程中面臨著重要的問題，如何對慢性疾病進行規(guī)范、有序的跟蹤管理，實現(xiàn)管理的良性循環(huán)，是每一個檔案管理人員需要考慮的重要問題。要實現(xiàn)對慢性疾病的良好管理，檔案管理者就必須要建立相應(yīng)的責任目標，并將自身的利益目標與慢性疾病患者的管理目標相結(jié)合，從而更好地促進慢性疾病的管理。對于目前的社區(qū)衛(wèi)生中心來講，治療非常重要，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對醫(yī)生和護士進行了及時的監(jiān)督，然而對醫(yī)生和護士的監(jiān)督是遠遠不夠的，還必須要建立起檔案管理機制，對慢性疾病患者的情況進行記錄和管理。目前，我國大部分社區(qū)內(nèi)均未能運用信息化手段，對患者的情況進行及時記錄和評價，因此也無法確定慢性疾病治療護理的工作重點，也無法對醫(yī)生以及其他工作人員進行工作質(zhì)量的評估，從而形成惡性循環(huán)。

1.2 慢性疾病管理存在的困難。從上世紀九十年代開始，我國高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率逐年上升，逐漸成為影響我國公共健康的主要元兇。根據(jù)相關(guān)研究顯示：我國目前15歲以上的高血壓病患者為23%左右，55歲以上的人群發(fā)病率為57%以上。此外，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，估計在2025年，糖尿病的發(fā)病人數(shù)將增加至4600萬左右。根據(jù)我國的相關(guān)研究顯示，糖尿病以及高血壓等慢性心臟病均具有長期、漸進等特點，且對慢性疾病的控制非常有限。因此，建立電子健康檔案對慢性疾病進行管理非常重要，然而目前我國還沒有具體的控制機制和管理手段，導(dǎo)致對慢性疾病管理不完善。

2 電子健康檔案的建設(shè)

2.1 加大健康體檢的覆蓋率。

第一，加強宣傳教育工作，建立電子檔案，并對慢性疾病患者進行健康體檢工作，并記錄健康資料，檔案管理人員要妥善保管好檔案，了解慢性疾病患者的健康狀況，若發(fā)現(xiàn)不良狀況時，要及時進行治療，調(diào)整患者的生活方式。

第二，盡力要求所有患者進行定期體檢，對于一些因為工作問題無法及時進行體檢的人士來講，應(yīng)該積極進行事后約定，并積極為患者提供補查服務(wù)，提高體檢的覆蓋面。

2.2 不斷完善體檢項目。

第一，檔案管理人員在體檢前要建立好電子檔案，并進行打印，讓受檢人員核對檢查項目和個人信息。在檢查完之后，檔案管理人員要查看檢查項目是否完整，如無遺漏，則需要進行信息的錄入。

第二，體檢項目應(yīng)該在年輕人當中開展，疾病的預(yù)防主要是從年輕人方面入手。由于生活的壓力逐漸增大，社會上越來越多年輕人患上慢性疾病。因此，對年輕人進行健康檢查非常重要，在進行檢查的過程中，應(yīng)該要仔細檢查檔案的項目是否齊全，從而有助于對慢性患者的疾病進行分析。

2.3 改變檔案的運行方式。目前對健康檔案的管理有助于促進衛(wèi)生資源效率，電子檔案的建立實現(xiàn)了檔案的信息化收集以及利用，通過利用信息化手段，改變以往檔案的運作模式，優(yōu)化檔案管理人員的工作流程，讓工作目標變得更加科學、合理。此外，通過建立電子檔案，實現(xiàn)檔案的數(shù)字化，從而提高電子檔案的利用程度。

2.4 改變以往檔案的采集方式。早在上世紀九十年代開始，健康檔案開始建設(shè)，距今已有十多年的歷史，隨著時代的發(fā)展，檔案由傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案演變成為現(xiàn)在的電子檔案，因此也有效改變了當初紙質(zhì)檔案中容易出現(xiàn)的問題，如：文檔不能及時進行更新，一旦更新，舊有的檔案就必須作廢，給檔案管理工作帶來極大的不便。在此基礎(chǔ)上，電子健康檔案的建立，能夠及時更新慢性患者的病情，從而更加利于醫(yī)生的治療和對患者疾病的控制。

3 電子健康檔案對慢性病管理的影響分析

3.1 電子健康檔案的及時更新，更利于對慢性病進行干預(yù)。目前，電子健康檔案能夠與社區(qū)醫(yī)生工作站相聯(lián)系，醫(yī)生通過檔案的檢索對患者的病情進行進一步認識[3]。檔案管理人員也可以通過對電子檔案的管理確定相關(guān)責任人，當患者進行復(fù)診的時候，要督促醫(yī)生對該慢性病患者的情況進行觀察，并及時更新健康檔案的資料，實現(xiàn)檔案的動態(tài)更新。通過不斷更新患者疾病的數(shù)據(jù)和病情，分析患者慢性病的治療效果。此外，就診醫(yī)生可以對患者的疾病情況進行統(tǒng)計，從而不斷改進治療方式，更利于對慢性病進行干預(yù)。

舉個例子，某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過建立電子健康檔案實現(xiàn)對社區(qū)慢性病患者的管理。該社區(qū)通過建立動態(tài)的記錄資料，對患者個體進行全程的心理和生理等健康信息記錄，讓健康檔案變得更加完整和詳細。由于電子信息化的特點，對患者的情況進行更新之后，可以及時地進行更新和記錄，采取新的治療方案。正是通過這樣的管理，該市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功實現(xiàn)了對慢性病的管理，并制定了一系列預(yù)防措施，方便對慢性病的管理和監(jiān)測，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 電子健康檔案的信息整合有利于提高資源的利用率。通過對電子健康檔案的管理，可以對慢性患者進行分類，根據(jù)分類的情況推算出醫(yī)生在不同疾病的治療過程中，總體所使用的平均成本。此外，檔案管理人員還可以利用電子健康檔案的相關(guān)信息確定不同慢性病患者藥物維持所需要的成本，并與醫(yī)生治療的成本制成坐標進行對比，從而有效分析醫(yī)生治療成本是否合理，并合理控制醫(yī)生治療的行為，讓醫(yī)生的工作更加注重對患者的治療與健康教育，從而提高衛(wèi)生資源方面的利用率。

除了能夠控制好醫(yī)生的行為以外，電子健康檔案還能夠指導(dǎo)患者就診的方向，從而為人們提供更好的服務(wù)，根據(jù)患者的實際情況，對患者進行及時的護理干預(yù)，不斷完善居民慢性病健康體系。

3.3 利用信息實現(xiàn)責任管理。利用信息實現(xiàn)責任管理，主要體現(xiàn)在對醫(yī)生進行工作考核，考核的主要內(nèi)容包括對慢性病患者數(shù)量和達標情況。社區(qū)管理人員可以根據(jù)醫(yī)生治療慢性病者的數(shù)量以及治療的達標率對醫(yī)生收益進行評估，從而實現(xiàn)對醫(yī)生的責任管理，為社區(qū)公共衛(wèi)生管理服務(wù)制定相關(guān)的規(guī)劃，從而為提高管理工作質(zhì)量提供客觀依據(jù)。

4 結(jié)束語

慢性病能給人們帶來非常沉重的經(jīng)濟負擔，建立電子健康檔案能有效利用資源，對慢性病進行管理，及時了解和評估患者的問題，并有利于對患者的情況采取必要的干預(yù)措施，提高治療的有效率。

參考文獻

[1] 蔡敏，梁斌.健康檔案管理中的問題與對策[J].中國全科醫(yī)學.250-251

篇2

 

一級指標

二級指標

三級指標

評價對象

評價方式和流程

指標任務(wù)

備注

項目執(zhí)行

健康檔案（5分）

電子健康檔案建檔率（2分）

區(qū)級和機構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場評價方式：

1.根據(jù)區(qū)級常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測報送情況進行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的健康檔案進行現(xiàn)場評價，核查是否為有效檔案，用“有效檔案比”來校正區(qū)級提供的電子健康檔案建檔數(shù)量。

3.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對值。

區(qū)級電子健康檔案建檔率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場評價1.5分。

2.無效檔案認定：無效檔案指居民健康檔案個人基本信息表中空項超過三項及以上的檔案。

健康檔案合格率（3分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的健康檔案進行現(xiàn)場評價，核查檔案真實性及是否合格。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

區(qū)級健康檔案合格率≥90%

1.分值比重：現(xiàn)場健康檔案合格率核查2分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實檔案數(shù)直接判定為不合格檔案。

高血壓患者健康管理（6分）

高血壓患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）

區(qū)級和機構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場評價方式：

1.根據(jù)區(qū)級常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測報送情況進行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的高血壓患者健康檔案進行現(xiàn)場評價，核查是否為有效管理檔案，用有效管理檔案比校正機構(gòu)和區(qū)級提供的高血壓患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級和市級年度分配管理任務(wù)。

3.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區(qū)級下發(fā)高血壓患者管理任務(wù)的紅頭文件為準進行現(xiàn)場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對面隨訪記錄的高血壓患者健康管理檔案。

高血壓患者規(guī)范管理率（4分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的高血壓患者健康管理檔案進行現(xiàn)場評價，核查提供健康管理服務(wù)的真實性及規(guī)范性。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

高血壓患者規(guī)范管理率≥60%

1.分值比重：現(xiàn)場高血壓患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）

區(qū)級和機構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場評價方式：

1.根據(jù)區(qū)級常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測報送情況進行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的2型糖尿病患者健康檔案進行現(xiàn)場評價，核查是否為有效管理檔案，用“有效管理檔案比”來校正機構(gòu)和區(qū)級提供的2型糖尿病患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級和市級年度分配管理任務(wù)。

3.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區(qū)級下發(fā)2型糖尿病患者管理任務(wù)的紅頭文件為準進行現(xiàn)場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對面隨訪記錄的2型糖尿病患者健康管理檔案。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率（4分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的2型糖尿病患者健康管理檔案進行現(xiàn)場評價，核查提供健康管理服務(wù)的真實性及規(guī)范性。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%

1.分值比重：現(xiàn)場2型糖尿病患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。

項目效果

健康檔案應(yīng)用（4分）

健康檔案動態(tài)使用率（4分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對現(xiàn)場抽查的健康檔案（重點核查高血壓、糖尿病、老年人等重點人群的健康檔案）動態(tài)使用情況進行現(xiàn)場評價。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

健康檔案動態(tài)檔案使用率≥55%

1.分值比重：現(xiàn)場健康檔案動態(tài)使用率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實檔案直接判定為無動態(tài)使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血壓患者血壓控制率（2分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從其管理的高血壓患者中隨機抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場核實其血壓控制情況。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

血壓控制率≥50%

1.分值比重：現(xiàn)場血壓控制率核查1.5分，復(fù)核誤差核查0.5分。

2.不真實管理檔案直接判定為血壓不達標。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

機構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場評價方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從其管理的2型糖尿病患者中隨機抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場核實其血糖控制情況。

2.市區(qū)級評價結(jié)果進行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對值。

血糖控制率≥45%

篇3

【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導(dǎo)，有效進行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應(yīng)用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應(yīng)對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預(yù)[3]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

篇4

【關(guān)鍵詞】高血壓；糖尿病；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理

中圖分類號：R1文獻標識碼A文章編號1006-0278（2015）10-253-01

高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來發(fā)病率持續(xù)走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點控制項目，由于這類慢性病治療耗時長、并發(fā)癥多且多數(shù)無需住院，應(yīng)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生力量加強慢性病控制管理成為了必然選擇，這對于提升患者健康知識知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫(yī)療負擔、提升患者生存質(zhì)量。

一、高血壓糖尿病社區(qū)管理影響因素

高血壓糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理影響因素主要以疾病知識知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對空腹血糖影響較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識知曉率低是導(dǎo)致血壓、血糖控制不佳的關(guān)鍵因素，患者經(jīng)常在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)對于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)工作主要內(nèi)容，患者堅持規(guī)律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對于做好慢性病防治有積極意義，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的介入對于構(gòu)造良好的院外康復(fù)環(huán)境有重要作用。臨床諸多報道顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現(xiàn)象的有效舉措，證實了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理對于全面提升患者自我保健意識與家庭護理能力的價值。

二、高血壓糖尿病社區(qū)衛(wèi)生管理探索

（一）加強慢性病篩查

為最大限度發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理服務(wù)效用，要加強以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發(fā)人群進行專門篩查，比如年紀過大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)患者并提供相應(yīng)健康指導(dǎo)，建立患者健康檔案并做后續(xù)跟蹤，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干預(yù)與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對區(qū)域內(nèi)人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現(xiàn)場專門篩查與慢性病教育活動、上門篩查、流動篩查點等，結(jié)合患者情況做好不同等級檔案管理，對病程長、危險性高患者與危險等級低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識知曉率的同時實現(xiàn)慢性病的長期、規(guī)范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規(guī)范慢性病管理

要對高血壓糖尿病等慢性病鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康資料進行規(guī)范化管理，結(jié)合患者就診記錄建立真實且準確的醫(yī)療檔案，并定期對檔案進行整理與優(yōu)化，對于檔案不規(guī)范與不齊全者及時進行補錄，著重對患者聯(lián)系方式進行登記，并完善紙質(zhì)檔案與電子檔案，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理工作的開展。要重點對轄區(qū)內(nèi)慢性病檔案情況進行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過提供季度、年度健康檢查及時發(fā)揮干預(yù)舉措效果，提升慢性病管理質(zhì)量與患者生存質(zhì)量，控制病情進展、降低慢性病危害。

（三）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理交流

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作要經(jīng)常與周邊各衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)療中心進行交流合作，互相學習工作重點的有益經(jīng)驗，對全鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體管理水平進行提升，以實現(xiàn)衛(wèi)生管理工作的改進與創(chuàng)新，為患者提供更多幫助。考慮到不同衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病管理工作質(zhì)量上有一定差異，要重點分析相關(guān)影響因素并財務(wù)對應(yīng)舉措，從員工激勵、職業(yè)壓力排除、構(gòu)造良好醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、制定多種干預(yù)策略等角度強化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理與家庭護理提供強有力支持。

（四）做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理監(jiān)督與考核

針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應(yīng)監(jiān)督與考核機制，對工作中影響慢性病患者健康的影響因素實施專門干預(yù)，做好服藥指導(dǎo)與健康指導(dǎo)，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度對干預(yù)效果進行考核與評價，方便慢性病控制工作的開展，為基層醫(yī)療工作績效考核提供依據(jù)。比如對慢性病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檔案資料不全、記錄不實等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標準對檔案管理工作質(zhì)量進行評估，通過細化考核指標、提升考核影響督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作積極完善醫(yī)療檔案。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部衛(wèi)生管理人員要專門進行職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、心理壓力等考核，結(jié)合患者滿意度調(diào)查情況明晰工作中的存在各類問題，通過各類措施提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度，塑造良好的醫(yī)療工作形象，構(gòu)建高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態(tài)度、提升積極性。

（五）探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生新應(yīng)用

要立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理優(yōu)勢，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度進行網(wǎng)格化管理，通過建立家庭醫(yī)生檔案、提供家庭醫(yī)生服務(wù)或者健康干預(yù)方案對慢性病高危人群進行精細化管理，通過應(yīng)用多樣化的咨詢、服務(wù)方式實現(xiàn)患者的高效管理。要探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理與家庭醫(yī)生管理的聯(lián)合應(yīng)用與創(chuàng)新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結(jié)束語

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強社區(qū)慢性病篩查、管理、監(jiān)督與干預(yù)，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來福音。

參考文獻：

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篇5

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現(xiàn)代社會生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢。對慢性病展開規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區(qū)慢性病管理對象及工作內(nèi)容

在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。

在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調(diào)查等方式，對社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務(wù)團隊成員應(yīng)積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。

2在社區(qū)慢性病管理中實施全科模式管理的意義

全科模式管理對于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據(jù)各自分工對相應(yīng)患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對健康檔案信息進行統(tǒng)計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎(chǔ)上展開健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。

3社區(qū)慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫(yī)師團隊管轄區(qū)域中居民基本信息加以準確獲取，為社區(qū)居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎(chǔ)上展開歸檔管理。對社區(qū)內(nèi)慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎(chǔ)上展開防治效果評估，對慢性病預(yù)防效果進行分析。對工作中出現(xiàn)的各種問題進行總結(jié)與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。

3.2對社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應(yīng)對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎(chǔ)上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進行統(tǒng)計并定期報備。

3.3對慢性病給予行為干預(yù)

3.3.1展開有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開1次健康教育，免費發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請專科醫(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區(qū)咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛(wèi)生知識加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫(yī)療機構(gòu)日常診療，準確登記并給予有效干預(yù)，對其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據(jù)慢性病危險因子實施有效預(yù)防對于慢性病危險因子主要實施一級預(yù)防，同時將一二三級預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發(fā)生予以長期、有效預(yù)防。

3.3.3對高危人群加強管理對經(jīng)門診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導(dǎo)其對疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預(yù)，對社區(qū)慢性疾病患者展開規(guī)范、合理、科學管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關(guān)健康知識予以準確掌握，養(yǎng)成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導(dǎo)組員展開互學互助，并進行經(jīng)驗分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻