序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；現(xiàn)狀分析

1現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

結(jié)合實(shí)際的情況，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是能夠?yàn)榫用裉峁┯行У尼t(yī)療服務(wù)，確保居民的身體健康；二是能夠增加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的使用率，平衡醫(yī)療保基金的收入和支出；三是能夠加強(qiáng)醫(yī)療的服務(wù)的管理力度，有效的提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀可以從以下幾個(gè)方面概括：

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用機(jī)器補(bǔ)償制度不統(tǒng)一

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的起步比較晚，因此相關(guān)的制度也還沒(méi)有完善，即便是各地的政府出臺(tái)了相關(guān)的管理政策，但是由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)差異，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的差異，賠償標(biāo)準(zhǔn)的差異等因素，導(dǎo)致很多的基層群眾出現(xiàn)重復(fù)投保的現(xiàn)象，也有部分居民存在選擇性投保的情況。近幾年，伴隨著國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)待遇和城市居民的保險(xiǎn)待遇注意統(tǒng)一，但是，就投保的費(fèi)用而言，城市居民的投保費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的投保費(fèi)用，如此就導(dǎo)致很多的務(wù)工人員選擇購(gòu)買城市醫(yī)療保險(xiǎn)，嚴(yán)重阻礙著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的發(fā)展。

1.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

隨著城市經(jīng)濟(jì)水平的提升，城市物價(jià)也在逐漸在增長(zhǎng)，近而就影響著醫(yī)院門診費(fèi)用的增長(zhǎng)，加上很多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身的利益，引導(dǎo)患者選取價(jià)格昂貴的醫(yī)療器械，加劇了患者的就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)存在著較大的不合理，門診費(fèi)用的報(bào)效在3/1左右，以此可見(jiàn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不夠合理，醫(yī)療保障服務(wù)還不夠完善。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)的收支不平衡

由于我國(guó)老齡化情況的加劇，促使醫(yī)院的住院治療費(fèi)用加劇，出現(xiàn)這類情況最主要的原因是醫(yī)療保險(xiǎn)的投保費(fèi)用和理賠費(fèi)用之間不平衡，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策改進(jìn)之后，促使醫(yī)療保險(xiǎn)的水平逐漸的提高，有效的降低了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在此情況下，極其容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支不平衡的情況。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

2.1醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

為了更好的了解醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，本文按照下表的模式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。從數(shù)據(jù)分析能夠醫(yī)療模式改變之后，居民的門診率有了明顯的下降，醫(yī)療模式的改變有效的提升了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置，以及社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)效率，從而提升了慢性疾病患者的醫(yī)院就診率，確保了患者的用藥安全，醫(yī)療模式的改變能夠有效的降低居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保居民都能夠享受到最基本的服務(wù)。

2.2重大疾病對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

通過(guò)隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)近5年的數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查的內(nèi)容主要包括對(duì)就診的日期，病癥、治療費(fèi)用、保險(xiǎn)報(bào)銷，通過(guò)各縣機(jī)關(guān)數(shù)據(jù)分析，從重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之后，居民就診的自費(fèi)下降了20%，個(gè)人支付的費(fèi)用在治療總費(fèi)用中占據(jù)的比例相比之間下降了3%左右。從研究的數(shù)據(jù)能夠得知，重大疾病保險(xiǎn)政策能夠有效的降低居民住院治療的自付費(fèi)用，且治療期間的費(fèi)用在醫(yī)療報(bào)銷中占據(jù)50%的比例。與此同時(shí)，政府還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度，避免醫(yī)療打的事故的發(fā)生，促使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的雙向健康發(fā)展；重大疾病保險(xiǎn)政策針對(duì)退休的醫(yī)療費(fèi)用和災(zāi)難費(fèi)用比例有明顯的增加，出現(xiàn)增加最主要的原因是因?yàn)樵谥卮蠹膊”ｋU(xiǎn)政策當(dāng)中出現(xiàn)了醫(yī)療帶的事故，醫(yī)院為了牟取利益，引導(dǎo)退休人員進(jìn)行了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)；隨著重大疾病政策的出臺(tái)，促使很多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了自身的管理，提升了重大疾病醫(yī)保資金的使用率；由于重大疾病資金是有限的，部分醫(yī)院為了提升患者的治療效果，會(huì)改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)，從而導(dǎo)致醫(yī)院及整體的住院費(fèi)用降低，由此可以看出，重大疾病保險(xiǎn)不僅能夠確保醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、推動(dòng)醫(yī)院自身的健康發(fā)展，又能夠有效的提升醫(yī)保的使用率。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

通過(guò)分析成都市總?cè)舜吻?5%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，采取不同的結(jié)算方法，比較居民自費(fèi)支付的比例變化。在全額支付的結(jié)算方法下，住院費(fèi)用和使用醫(yī)保的治療費(fèi)用有所增加，在三級(jí)醫(yī)院匯總的全額支付效果控制的比較好，針對(duì)一些特殊的病例，全額支付和醫(yī)保支付的情況比較差；在特殊病例的前提之下，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付與次數(shù)相比三級(jí)醫(yī)院的支付次數(shù)要高很多；從整體上看，采取全額支付的方式，居民的住院自費(fèi)支付比例下降了3.0%左右，三級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)支付下降了2.6%左右。出現(xiàn)這類情況最主要的原因是因?yàn)槎?jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平相比三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平明顯不足，導(dǎo)致很多病患在治療期間不愿意住院，需要有關(guān)政府部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度和醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)管力度，同時(shí)伴隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革需要相關(guān)的部門探索出符合醫(yī)保發(fā)展有符合醫(yī)院發(fā)展的支付方式，結(jié)合實(shí)際的情況優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源，主要醫(yī)院醫(yī)療資源的合理使用，避免資源的浪費(fèi)。上述幾點(diǎn)是筆者總結(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，主要從醫(yī)療模式、重大疾病醫(yī)保政策、支付方式等情況進(jìn)行了分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋、多層次覆蓋，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還要加大醫(yī)院醫(yī)療資源及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中需要結(jié)合我國(guó)居民就診的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取有針對(duì)性的改革措施，制定出符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，還應(yīng)該重視醫(yī)院醫(yī)療的監(jiān)管力度，加強(qiáng)醫(yī)院部門和社區(qū)衛(wèi)生部門之間的相互協(xié)作，有效的控制醫(yī)療道德事故的發(fā)生，最大程度的提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率。

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篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；項(xiàng)目付費(fèi)；單病種付費(fèi)

伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也隨著增加，然而，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過(guò)度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來(lái)核算總的醫(yī)療費(fèi)用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應(yīng)用起來(lái)簡(jiǎn)單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價(jià)格核算存在差異化，并沒(méi)有采取統(tǒng)一定價(jià)原則，所以出現(xiàn)了增長(zhǎng)不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革力度，采用更科學(xué)的收費(fèi)方式，多種收費(fèi)方式結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范化。因此，分析項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)兩種收費(fèi)模式對(duì)規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)模式相關(guān)概述

(一)按項(xiàng)目付費(fèi)制度按項(xiàng)目付費(fèi)，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費(fèi)劃分，然后依據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)定價(jià)，最后給患者提供一個(gè)參考價(jià)格，支付醫(yī)療費(fèi)用，這種按項(xiàng)目付費(fèi)的方式是當(dāng)前我國(guó)各地實(shí)施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問(wèn)題，比如，缺乏一種行之有效的約束機(jī)制，出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不合理、過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個(gè)地方的衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)屬性不夠理解，所以沒(méi)有良好的定價(jià)權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對(duì)改革項(xiàng)目付費(fèi)制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實(shí)際定價(jià)的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵(lì)效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費(fèi)、不合理定價(jià)等問(wèn)題；(2)醫(yī)生承擔(dān)了過(guò)多不屬于自己的責(zé)任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費(fèi)較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對(duì)項(xiàng)目付費(fèi)存在的問(wèn)題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費(fèi)模式單病種付費(fèi)指的是付費(fèi)以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來(lái)采取不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象，也是進(jìn)行收費(fèi)的依據(jù)，而治療方式則不影響收費(fèi)，所以單病種付費(fèi)模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費(fèi)模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實(shí)踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費(fèi)現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙，針對(duì)細(xì)化的病種無(wú)法科學(xué)定價(jià)；(2)付費(fèi)方式相對(duì)固定，所以醫(yī)院一般會(huì)在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟(jì)壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴(yán)重程度不一，重癥患者必然會(huì)消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對(duì)病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的對(duì)策

(一)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式對(duì)醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制的完善可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進(jìn)一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費(fèi)支付的建立實(shí)施中，成立專門的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費(fèi)制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對(duì)各病種做好臨床路徑的研究工作，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進(jìn)一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn)，以便患者可以享受最佳治療方案，同時(shí)降低藥品花費(fèi)在所有醫(yī)療費(fèi)用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費(fèi)現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機(jī)制，采用考核培訓(xùn)的方法強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)方式的認(rèn)知與責(zé)任意識(shí)，確保單病種付費(fèi)在醫(yī)療付費(fèi)中的順利實(shí)行，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中主動(dòng)做好費(fèi)用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)單病種收費(fèi)制度的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保制度的有效實(shí)施，一方面，需要做好單病種付費(fèi)制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學(xué)實(shí)施，針對(duì)性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)對(duì)當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病，進(jìn)行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來(lái)，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長(zhǎng)計(jì)算機(jī)軟硬件等知識(shí)的人才，提高工作人員各個(gè)方面管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好措施糾正。

(三)建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國(guó)在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來(lái)越高，所以要做好醫(yī)保基金管理工作，合理使用醫(yī)保統(tǒng)籌。我國(guó)現(xiàn)行的制度里，醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會(huì)統(tǒng)籌、個(gè)人統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶等部分，通過(guò)互濟(jì)模式的形成，將個(gè)人賬戶部分資金用來(lái)結(jié)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)保可以做到收支平衡，一方面，將醫(yī)療費(fèi)用直接與個(gè)人利益掛鉤；另一方面，讓患者對(duì)自身健康更負(fù)責(zé)。此外，還要避免違規(guī)現(xiàn)象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，讓患者更有效的應(yīng)用統(tǒng)籌基金，制定合適的單病種付費(fèi)制度。

篇3

有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過(guò)程，住進(jìn)醫(yī)院后要求診療與本次住院無(wú)關(guān)的疾病，要求對(duì)身體不適之處進(jìn)行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強(qiáng)烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。

患者出院時(shí)往往都是要求帶藥品、帶診療項(xiàng)目;個(gè)別患者要求出院帶和本次住院治病無(wú)關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)保患者醫(yī)療需求過(guò)度的主要原因，不僅是因?yàn)榛颊呓】狄庾R(shí)增強(qiáng)，也是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用由醫(yī)保買單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過(guò)度”

醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問(wèn)題，尤其是醫(yī)保患者住院比例大、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計(jì)收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。

2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)保患者的冠心病治療，人均統(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)保患者墊付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。

3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級(jí)甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個(gè)，醫(yī)生無(wú)法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，加重了衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。

對(duì)策探討

1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會(huì)工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開(kāi)展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢(shì)等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。

2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動(dòng)，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見(jiàn)，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，爭(zhēng)取政策調(diào)整和政策性補(bǔ)償，要合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

篇4

關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)需求；兩部分模型；分位數(shù)回歸

[中圖分類號(hào)]F840.613 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年來(lái)，醫(yī)療作為與居民息息相關(guān)的服務(wù)行業(yè)而被廣泛關(guān)注和研究，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療服務(wù)體系中既是基礎(chǔ)也是主體。在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)下，以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保體系基本形成。截至2013年，我國(guó)居民參保人口達(dá)13億以上，參保覆蓋率超過(guò)97%。[1]但是隨著我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的進(jìn)一步深化，由于制度本身的設(shè)計(jì)缺陷，包括醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、保障范圍、報(bào)銷比例等不同而導(dǎo)致的問(wèn)題也逐漸暴露，多元化并行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在公平與效率的失衡，所以更應(yīng)該明確區(qū)別三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)需求及健康水平的差異影響，以不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從公平和效率上改進(jìn)和提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

國(guó)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)介入后會(huì)對(duì)該種需求產(chǎn)生影響，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)在降低醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)格的同時(shí)還可以減少由未來(lái)疾病發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出不確定性。1974年由美國(guó)聯(lián)邦政府進(jìn)行的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，是研究醫(yī)療保險(xiǎn)及其構(gòu)成要素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出影響的代表性案例，[3]該實(shí)驗(yàn)表明醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求之間具有顯著的相關(guān)關(guān)系，其原因是醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，使得更多人有能力支付得起醫(yī)療需求，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果還指出，個(gè)人成本分?jǐn)傊苯佑绊懥酸t(yī)療服務(wù)需求的選擇，其為美國(guó)與其他國(guó)家政府制定需求方成本負(fù)擔(dān)的政策提供了強(qiáng)大的實(shí)證基礎(chǔ)。Barker（2001）比較了沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)與擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的不同人群，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者傾向于采用價(jià)格低廉的治療方案，從而得出結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療服務(wù)選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對(duì)CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)后不僅沒(méi)有減少住院醫(yī)療支出，反而提高了門診醫(yī)療服務(wù)的支出。[4]

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求影響的研究多數(shù)集中于實(shí)證方面，結(jié)果證實(shí)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素包括個(gè)體的異質(zhì)性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)用戶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒(méi)有減少居民醫(yī)療支出，原因是新農(nóng)合并沒(méi)有增加對(duì)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用，而是減少了傳統(tǒng)民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)，增加了預(yù)防性保健服務(wù)的使用。[5]劉國(guó)恩等（2011）基于CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，分析證明了醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年居民就診率和醫(yī)療支出，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對(duì)2006～2009年間的CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然能夠增加醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)，但并沒(méi)有降低居民對(duì)大病醫(yī)療的支出。[7]

綜合上述研究，目前大多數(shù)學(xué)者都是基于單獨(dú)一種保險(xiǎn)形式，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響，而缺乏多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關(guān)注各種因素對(duì)醫(yī)療均值的影響，卻忽視了醫(yī)療消費(fèi)支出的非正態(tài)分布性，因?yàn)獒t(yī)療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運(yùn)用2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，在非正態(tài)分布的前提下實(shí)證分析三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響及差異，為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)公平高效的基本醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

二、計(jì)量模型選擇

（一）當(dāng)前實(shí)證研究面臨的主要限制

基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自身特點(diǎn)，如出于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或者醫(yī)療服務(wù)的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫(yī)行為與醫(yī)療支出行為中存在大量醫(yī)療支出為零的現(xiàn)象，實(shí)證研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現(xiàn)為受限因變量、樣本選擇偏差和變量?jī)?nèi)生性問(wèn)題3個(gè)方面。

1. 受限因變量

根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)利用特點(diǎn)，當(dāng)居民患病后會(huì)面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。概括其特征為：多數(shù)參保居民沒(méi)有患病，或患病后未選擇就診，醫(yī)療服務(wù)使用量及醫(yī)療支出均為零截?cái)嗟模贿x擇就診的患者中，多數(shù)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用量并不高，僅集中在少數(shù)密集使用者中，屬于分配極端值，統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱該醫(yī)療費(fèi)用支出為高度累計(jì)分布，而非正態(tài)分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時(shí)還要選擇在社區(qū)門診、縣級(jí)還是市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項(xiàng)選擇的離散數(shù)據(jù)而非連續(xù)變量，因此經(jīng)典的OLS估計(jì)模型并不適用。

2.樣本選擇偏差

如果采用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，當(dāng)所選樣本無(wú)醫(yī)療服務(wù)利用或醫(yī)療支出為零時(shí)，原因可能是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高或衛(wèi)生服務(wù)可及性差等因素，導(dǎo)致本該就醫(yī)而未就診，而上述因素在調(diào)查數(shù)據(jù)中無(wú)法觀察到，真實(shí)的醫(yī)療支出不能被估測(cè)。若對(duì)選擇醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體直接采用OLS模型估計(jì)，則忽略了無(wú)法觀測(cè)到的混雜因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，即樣本選擇偏差問(wèn)題。

3.變量?jī)?nèi)生性

由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設(shè)計(jì)上存在差異，因此自我評(píng)價(jià)健康水平越差的個(gè)體更傾向參加醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)保障范圍廣、報(bào)銷比例高的保險(xiǎn)類型所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求量更高。因此估計(jì)不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響時(shí)，會(huì)面臨醫(yī)保的內(nèi)生性問(wèn)題。

（二）可供選擇的模型

在國(guó)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域，解決上述問(wèn)題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對(duì)既往類似研究所采用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并闡述本文最終所選用的計(jì)量研究方法。

1.關(guān)于患病后是否選擇治療決策的評(píng)估

不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法中通常采用累積分布函數(shù)來(lái)估計(jì)此類問(wèn)題，根據(jù)被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布）、Logit模型（邏輯分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及相關(guān)特征因素。

2. 關(guān)于治療方式選擇決策的評(píng)估

患者選擇治療后，接下來(lái)面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個(gè)體治療方式的選擇是多元的，以往個(gè)體治療方式選擇的研究文獻(xiàn)，多數(shù)選用多元Logit模型。個(gè)體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多項(xiàng)Logit模型為：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

則，個(gè)體i選擇j的概率為：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

該方程是一個(gè)多項(xiàng)對(duì)數(shù)單位模型，表示第i個(gè)個(gè)體進(jìn)行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡(jiǎn)單，但其解釋力強(qiáng)，目前已經(jīng)發(fā)展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項(xiàng)Logit模型、隨機(jī)參數(shù)Logit模型等，并廣泛應(yīng)用在實(shí)證分析中。

3.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用決策的評(píng)估

類似于上述醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)利用即醫(yī)療支出決策同樣分為兩個(gè)部分，首先決定是否發(fā)生醫(yī)療支出，而后確定醫(yī)療支出多少。但是在某些情況下，比如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同，也可導(dǎo)致醫(yī)療支出為零，并非全部是自我選擇的結(jié)果，該種情況下，是否發(fā)生醫(yī)療支出是相對(duì)獨(dú)立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫(yī)療支出的問(wèn)題是蘭德保險(xiǎn)公司分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，這種方法很好地規(guī)避了調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)療支出的真實(shí)值與報(bào)告值的差異。

（1）Heckman樣本選擇模型。根據(jù)Heckman樣本選擇模型，將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過(guò)程，首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，其次決定醫(yī)療支出為多少。

第一階段為選擇方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型計(jì)算出第i個(gè)個(gè)體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準(zhǔn)（？準(zhǔn)■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個(gè)體發(fā)生醫(yī)療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。

第二階段為支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？著i，？滋■）=0（6）

該方程中被解釋變量為醫(yī)療支出Y■的對(duì)數(shù)，解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。Heckman樣本選擇模型在實(shí)證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫(yī)療支出決策方程的隨機(jī)誤差項(xiàng)及兩個(gè)方程的殘差項(xiàng)均符合正態(tài)分布，這些假設(shè)在樣本量較少情況下限制了其使用。

（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過(guò)程：首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，即醫(yī)療支出決策；其次決定醫(yī)療支出多少，即醫(yī)療支出結(jié)果。

第一階段為醫(yī)療支出決策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計(jì)。

第二階段為醫(yī)療支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）

與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒(méi)有采用自選擇的思想，放松了誤差項(xiàng)的正態(tài)分布假設(shè)，與實(shí)際情況更相吻合，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)利用中決策方程和結(jié)果方程是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的決策，即在發(fā)生醫(yī)療支出前提下的支出結(jié)果OLS回歸方程，避免了零醫(yī)療支出帶來(lái)的偏差；同時(shí)第二階段方程中沒(méi)有涉及逆米爾斯這一因素，規(guī)避了因與其他解釋變量可能存在線性相關(guān)而導(dǎo)致變量的估計(jì)結(jié)果不顯著。最終結(jié)果認(rèn)為解釋變量對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響是兩個(gè)回歸方程的邊際效應(yīng)之和。

除此之外，只關(guān)注各因素對(duì)醫(yī)療支出均值的影響存在局限性，有必要進(jìn)一步探查各因素對(duì)醫(yī)療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數(shù)回歸模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）

4.本文所選用的實(shí)證研究方法

綜合上述實(shí)證研究方法的優(yōu)劣勢(shì)，結(jié)合本文研究的目的即分析不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異，本文所采用的實(shí)證模型為：

（1）對(duì)居民患病后的就診與否行為，使用多項(xiàng)選擇Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i個(gè)個(gè)體就診的概率，Xi為影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療就診決策的特征變量。

（2） 就診后對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用總支出的選擇線性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用支出的因素，Y■表示第i個(gè)個(gè)體的醫(yī)療支出。

（3）進(jìn)一步利用分位數(shù)回歸模型考察各因素對(duì)醫(yī)療支出的異質(zhì)性，明確同一因素在不同醫(yī)療保險(xiǎn)人群的影響差異。

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）

對(duì)于不同的分位數(shù)t，系數(shù)■β■也不相同，分位數(shù)回歸系數(shù)通過(guò)求解以下最小化問(wèn)題得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、數(shù)據(jù)、變量及統(tǒng)計(jì)分析

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)展了第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，覆蓋全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的156個(gè)縣（市、區(qū)），共調(diào)查住戶9.36萬(wàn)，調(diào)查城鄉(xiāng)居民27.4萬(wàn)。

根據(jù)本文的研究目的，主要探討不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的居民醫(yī)療服務(wù)需求差異，數(shù)據(jù)來(lái)自2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在31個(gè)省中利用概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法抽取了64個(gè)縣，再在每個(gè)縣用PPS方法隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)或村，最后在其中隨機(jī)抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經(jīng)過(guò)篩選、剔除、轉(zhuǎn)換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農(nóng)村人口6 550人。

（二）變量選擇

影響醫(yī)療服務(wù)需求及利用行為的個(gè)體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評(píng)價(jià)健康水平、慢性病合并個(gè)數(shù)等。

基于Grossman理論模型和相關(guān)研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、自我評(píng)價(jià)健康狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)類型。被解釋變量在就診概率模型中為調(diào)查前4周是否就診過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療支出模型中為是否產(chǎn)生醫(yī)療支出，是用1表示，否則用0表示。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)

1.衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的整體分析（見(jiàn)表1、表2、表3、表4）

衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用包括兩周內(nèi)的患病情況、就診和治療情況以及調(diào)查前1年內(nèi)的住院情況等內(nèi)容。2013年調(diào)查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達(dá)28.2%、農(nóng)村達(dá)20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查兩周患者中，兩周內(nèi)就診比例為37.2%，兩周前就診持續(xù)治療到兩周內(nèi)比例為47.2%；調(diào)查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區(qū)為14.5%，農(nóng)村地區(qū)為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個(gè)百分點(diǎn)。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經(jīng)濟(jì)困難（12.7%）兩個(gè)原因。

2013年調(diào)查地區(qū)調(diào)查前1年內(nèi)的住院率與2008年相比，上升了2.2個(gè)百分點(diǎn)為9.0%，城市地區(qū)為9.1%，農(nóng)村地區(qū)為9.0%。住院患者17.5%在衛(wèi)生院住院，3.5%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余在縣級(jí)及以上醫(yī)院。與2008年相比，在縣級(jí)醫(yī)院以下及省級(jí)醫(yī)院住院比例分別下降了7.7、0.9個(gè)百分點(diǎn)，而在縣級(jí)醫(yī)院和地市級(jí)醫(yī)院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查地區(qū)居民應(yīng)住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區(qū)為17.6%，農(nóng)村地區(qū)為16.7%。應(yīng)住院而未住院原因中43.2%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，與2008年相比減少了27個(gè)百分點(diǎn)。

2.不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的統(tǒng)計(jì)描述

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)與患病率。從圖1可以看出，無(wú)論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農(nóng)村，尤其是擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，這可能表明在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體系影響下，對(duì)疾病的關(guān)注程度，城鎮(zhèn)職工要高于城鎮(zhèn)居民及新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診服務(wù)利用。從圖2可以看出，反映門診服務(wù)利用的相關(guān)指標(biāo)，如兩周就診率以城鎮(zhèn)職工最高，其次是新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標(biāo)來(lái)看，以城鎮(zhèn)居民最高，其次是新農(nóng)合，大多數(shù)應(yīng)就診而未就診病人中采取了自我醫(yī)療方式，仍以城鎮(zhèn)居民人群最高。由上述數(shù)據(jù)可知，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合覆蓋人群的門診服務(wù)使用相對(duì)較低，存在尚未被滿足的醫(yī)療需求。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診費(fèi)用支出。從圖3可以看出，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合在門診所產(chǎn)生的平均每次就診費(fèi)用及為治療某種疾病在兩周內(nèi)的總費(fèi)用（例均就診費(fèi)用）所表現(xiàn)出的順序變化一致，城鎮(zhèn)職工高于城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)居民又高于新型農(nóng)村。在門診所產(chǎn)生的上述費(fèi)用，很大比例由個(gè)人全部支付，部分可以報(bào)銷，極少數(shù)可全部報(bào)銷。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)與住院費(fèi)用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院費(fèi)用支出存在較多差異，其中以城鎮(zhèn)職工支出最高，病人次均住院費(fèi)用為11 320元，日均住院費(fèi)用為680元，城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用支出次之，但均高于新農(nóng)合群體。另外無(wú)論從獲保險(xiǎn)病人比例、報(bào)銷費(fèi)用比例還是自付占家庭人均年收入比例來(lái)看，城鎮(zhèn)職工是三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)償程度最高的。新農(nóng)合是獲補(bǔ)償程度最低的，主要費(fèi)用報(bào)銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農(nóng)村居民住院費(fèi)用支出會(huì)花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）醫(yī)療保險(xiǎn)與健康水平。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評(píng)價(jià)得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮(zhèn)職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評(píng)分與其呈負(fù)相關(guān)，自評(píng)健康狀況最差。

四、實(shí)證分析結(jié)果

（一）兩部分模型分析

本文采用二元Logit模型和對(duì)數(shù)線性回歸模型分別對(duì)就診概率與醫(yī)療支出進(jìn)行回歸分析（如表5）。從輸出結(jié)果來(lái)看，該模型通過(guò)了顯著性水平檢驗(yàn)，并且擬合優(yōu)度較好。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響分析

從表5實(shí)證結(jié)果我們可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診行為有非顯著性的負(fù)面影響，在城鎮(zhèn)居民人群體現(xiàn)出微小的正向作用，也不顯著。而新農(nóng)合對(duì)患病就診行為有顯著的正向作用，新農(nóng)合每提高一個(gè)百分?jǐn)?shù)，其患病就診概率提高7.08個(gè)百分?jǐn)?shù)，分析原因可能為新農(nóng)合人群的醫(yī)療費(fèi)用自付比例下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)減少，釋放了既往被抑制的潛在醫(yī)療服務(wù)需求。

在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群與城鎮(zhèn)居民不同，其醫(yī)療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補(bǔ)償水平及道德風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，在一定程度上增加醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農(nóng)合人群在5%的水平上降低醫(yī)療支出39.07%。這得益于近年來(lái)新農(nóng)合報(bào)銷比例不斷提高，報(bào)銷范圍越來(lái)越廣。

2.其他因素對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)分析

不同年齡段人群患病就診率和醫(yī)療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫(yī)療支出最高。男性與女性的患病就診率無(wú)明顯差別，但醫(yī)療支出男性多于女性。影響居民醫(yī)療消費(fèi)支出的一個(gè)非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫(yī)療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經(jīng)濟(jì)能力相關(guān)，一般情況下在婚者較未婚者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)更好，對(duì)身體健康的關(guān)注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高者更注重身體保健與預(yù)防，其患病概率則相對(duì)較低，而對(duì)于微小病由于醫(yī)療知識(shí)的儲(chǔ)備和對(duì)藥物使用方法比較明確，可能傾向于實(shí)行藥店買藥的自我治療的方式。[8]

（二）分位數(shù)回歸實(shí)證結(jié)果分析

在本研究樣本中，居民醫(yī)療支出明顯右偏，并非呈正態(tài)分布，因此有必要進(jìn)一步使用分位數(shù)回歸定量分析不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)醫(yī)療支出影響是否存在差異。結(jié)果如表6所示。

實(shí)證結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了居民醫(yī)療支出，在50%、75%、90%分位數(shù)水平上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫(yī)療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)實(shí)施時(shí)間最長(zhǎng)，保障水平最高，參保群體經(jīng)濟(jì)情況普遍較好有關(guān)。相比較于城鎮(zhèn)職工，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)居民醫(yī)療支出有顯著的負(fù)向影響，在25%、50%分位數(shù)水平上，新農(nóng)合在5%、1%顯著水平降低居民醫(yī)療支出60.2%及59.2%。這說(shuō)明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)保障水平相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提高作用較小。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出并未產(chǎn)生較大影響。分析產(chǎn)生上述不同結(jié)果的原因?yàn)槿蠡踞t(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)報(bào)銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用的不同。

五、結(jié)論和政策建議

本文利用2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，比較了三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療需求和利用的差異。根據(jù)實(shí)證結(jié)果，在就診行為方面，城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就診行為無(wú)顯著影響，而新農(nóng)合醫(yī)療明顯提高了居民患病就診率；在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加居民醫(yī)療支出的效果明顯，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保影響較小，而新農(nóng)合醫(yī)療則顯著降低了農(nóng)村戶口人群的醫(yī)療支出。這反映了由于在資金使用、報(bào)銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問(wèn)題突出，對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生了不同的影響。

因此，要改變現(xiàn)狀，重構(gòu)公平，唯有堅(jiān)定不移推動(dòng)、深化醫(yī)保制度改革。本文建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該注重城鄉(xiāng)銜接與整合，建立一套城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步消除社會(huì)保障水平的差異，提高基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率。根據(jù)我國(guó)的目前狀況，可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合醫(yī)療兩種保險(xiǎn)制度合并為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，這不僅可以消除城鄉(xiāng)二元分割為居民帶來(lái)的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的必要條件。通過(guò)由多元化到一體化的并軌戰(zhàn)略，最終建立起統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。相信在國(guó)家政府的全面統(tǒng)籌下，在社會(huì)各界的積極推動(dòng)下，在全體國(guó)民的共同訴求下，中國(guó)能夠走出一條符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保改革發(fā)展之路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改中國(guó)夢(mèng)。

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篇5

一、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念界定

社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其覆蓋對(duì)象主要是城鎮(zhèn)戶口中無(wú)法參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用較低，而報(bào)銷比例及報(bào)銷總額度也較低。參保社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)后，在就醫(yī)時(shí)必須首先到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法治療才按程序轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，如果直接到大醫(yī)院就診，那么醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。社區(qū)居民參保后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)/起付標(biāo)準(zhǔn)之上費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別按比例支付，同時(shí)設(shè)定最高支付限額的方法。

而社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則是指以社區(qū)為載體，以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為依托，為社區(qū)居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)、查詢以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等服務(wù)。

二、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中存在的問(wèn)題

（一）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平較低

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的資源主要分為設(shè)備、技術(shù)以及人才三種，目前在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的配置中存在著向大醫(yī)院傾斜的問(wèn)題。在醫(yī)療資源的配置中，往往是大醫(yī)院豐富，中小醫(yī)院一般，而社區(qū)醫(yī)院這類基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置則較為貧乏。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)備上投入不足，很難與大醫(yī)院相比，甚至有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連保證基本檢查的硬件設(shè)備都沒(méi)有，醫(yī)院的職能得不到有效發(fā)揮。[1]

（二）居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不高

居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高，一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的整體素質(zhì)偏低，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，另一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著醫(yī)療費(fèi)用偏高的情況。[2]目前，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，主要是學(xué)歷層次較低的專科醫(yī)生或其他大型綜合性醫(yī)院及專科醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員分流來(lái)的，只有部分醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)專門教育。就醫(yī)療費(fèi)用而言，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分檢查及藥品的費(fèi)用甚至比市里中心醫(yī)院還要高。

（三）社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入不足

對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，政府更傾向于將資金投入到大醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中，忽視了社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，這樣就造成了大醫(yī)院發(fā)展得更好，而社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)則一直處于低水平。社區(qū)醫(yī)院由于發(fā)展資金的短缺，沒(méi)有足夠的財(cái)力進(jìn)行軟硬件的建設(shè)，部分社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備落后，就醫(yī)環(huán)境較差，使其不得不自籌資金以補(bǔ)充政府補(bǔ)償?shù)牟蛔恪⒈Ｕ献陨淼陌l(fā)展，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此也成為了社區(qū)醫(yī)院謀生獲利的重要手段，這導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院在診療的過(guò)程中出現(xiàn)了與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)目的相違背的重治輕防、過(guò)度治療等行為。

（四）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例偏低

雖然近3年來(lái)社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出有所增長(zhǎng)，但受醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快、藥品和診療項(xiàng)目增加、就醫(yī)人次增加等因素的影響，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)保報(bào)銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數(shù)社區(qū)居民仍然感覺(jué)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例相對(duì)偏低，社區(qū)居民住院報(bào)銷比例為省級(jí)40%，市級(jí)50%，區(qū)級(jí)60%，對(duì)于低收入家庭來(lái)說(shuō)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)還是很重，無(wú)錢看病的問(wèn)題一直困擾著他們。

三、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的完善路徑

（一）完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是要積極爭(zhēng)取政府相關(guān)建設(shè)資金的支持，抓好醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)。二是強(qiáng)化對(duì)硬件建設(shè)項(xiàng)目的全程監(jiān)督，切實(shí)保障醫(yī)院硬件建設(shè)質(zhì)量。制定健全醫(yī)院硬件建設(shè)的各項(xiàng)相關(guān)制度，指定專人負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)具體工作，嚴(yán)格做到硬件建設(shè)資金專款專用。不定期配合社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理部門監(jiān)督檢查醫(yī)院的硬件設(shè)施配備，隨時(shí)反映醫(yī)院硬件設(shè)備中存在的問(wèn)題，并予以及時(shí)的改進(jìn)。三是醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路及理念，增大醫(yī)院硬件實(shí)施投入的比例，結(jié)合社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，積極購(gòu)入檢查所需的CT機(jī)、彩超機(jī)等設(shè)備。

（二）增強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資金投入

政府不僅應(yīng)當(dāng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)以政策上、資源上的支持，更應(yīng)當(dāng)給予社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)以足夠的資金支持。各級(jí)政府財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)在財(cái)政預(yù)算中單獨(dú)列支社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用，并且要制定足額的財(cái)政預(yù)算，保證財(cái)政預(yù)算的按時(shí)劃撥。相對(duì)于大醫(yī)院而言，政府應(yīng)當(dāng)提高社區(qū)醫(yī)院的資金投入比例，在對(duì)社區(qū)醫(yī)院硬件設(shè)施、人員配備以及社區(qū)居民醫(yī)療需求進(jìn)行了解的基礎(chǔ)上，投入足夠的資金使社區(qū)醫(yī)院不僅能夠維持醫(yī)院的正常運(yùn)行，還能根據(jù)社區(qū)居民的醫(yī)療需求購(gòu)入相關(guān)的硬件設(shè)備。此外，就居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷而言，政府應(yīng)投入資金以加大居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，減輕居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。