序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫(xiě)作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇卒中的康復(fù)訓(xùn)練，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）08（a）-0121-04

Application effects of rehabilitation files of language training in patients with aphasia after stroke in ICU

LIU Yan SHEN Jing DONG Huimin YUAN Guanxing TAN Huawei

Department of Neurology ICU， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore the effects of the establishment of rehabilitation training files on the recovery of language functional of patients with aphasia after stroke in ICU. Methods 67 cases of aphasia patients from February 2010 to May 2013 in the Department of Neurology ICU of Renmin Hospital of Wuhan University were divided into control group （32 cases） and observation group （35 cases）. Routing nursing was provided to the patients of the control group， while language rehabilitation training records were established in the patients of the observation group in addition. Also nurse concern of the patient's aphasia condition and plan of language rehabilitation training were offered to observation group. Language function of patients from both of the two groups were assessed before and 4 weeks after treatment. Results ①The degree of aphasia and depression in the control group before and after treatment had no statistically significant difference （t = 1.80， 2.93； all P > 0.05）； the degree of aphasia and depression in the observation group before and after treatment had no statistically significant difference （t = 5.97， 6.57； all P < 0.05）. ② The total effective rate in the observation group after treatment was 94.20%， the control group was 68.75%， and the total effective rate in the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （χ2=5.779， P < 0.05）. Conclusion The establishment of language rehabilitation training can monitor aphasia condition of patients after stroke in ICU， and improve the psychological status and function of language function effectively.

[Key words] Early； Aphasia； Language training； Rehabilitation training files； Nursing intervention

語(yǔ)言是人類(lèi)獨(dú)有的認(rèn)知功能，也是人類(lèi)溝通交流的工具，腦卒中后失語(yǔ)是腦血管意外后的常見(jiàn)并發(fā)癥，有資料顯示，21%～38%的腦卒中患者伴有語(yǔ)言功能障礙[1]。失語(yǔ)患者由于出現(xiàn)交流障礙常常會(huì)表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮、抑郁，腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的發(fā)病率為25%～80%[2]，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量。特別是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）環(huán)境的特殊性，因無(wú)家屬陪伴，患者更易緊張、焦慮，不利于恢復(fù)。因此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)內(nèi)科ICU對(duì)腦卒中后失語(yǔ)患者建立語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練檔案，實(shí)施整體化系統(tǒng)管理，觀察患者失語(yǔ)狀況，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2013年5月我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院的67例急性腦血管病患者為研究對(duì)象。其中男41例，女26例；年齡均大于45歲，平均（57.5±3.3）歲；完全性失語(yǔ)11例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)32例，感覺(jué)性失語(yǔ)24例；腦梗死41例，腦出血26例；所有患者均以漢語(yǔ)為第一母語(yǔ)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中，患者發(fā)病期間均有語(yǔ)言障礙，神志清楚；②所有患者均為右利手，發(fā)病前均能正常進(jìn)行語(yǔ)言交流；③經(jīng)簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）進(jìn)行測(cè)試，排除有嚴(yán)重智力障礙的患者；④失語(yǔ)采用《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表》（aphasia battery in Chinese，ABC）[3]進(jìn)行檢測(cè)，以確定為哪一種類(lèi)型的失語(yǔ)患者；⑤患者住院時(shí)間均在4周以上。選取于我院神內(nèi)Ⅱ科ICU的失語(yǔ)患者32例為對(duì)照組，在神內(nèi)Ⅰ科ICU的35例患者為觀察組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情及失語(yǔ)類(lèi)型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行各種藥物治療，如腦出血患者急性期給予止血、脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療，嚴(yán)格臥床2～3周，恢復(fù)期給予活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療；腦梗死患者則給予抗血小板聚集、活血化瘀、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。避免探視，保持環(huán)境安靜、舒適，避免各種不良因素刺激，加強(qiáng)溝通，給予心理護(hù)理，恢復(fù)期由言語(yǔ)治療師進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練[4]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)管理，護(hù)理人員以ABC失語(yǔ)量表評(píng)估患者，一旦確定為失語(yǔ)，立即建立語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練管理檔案。

1.3 建立語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練檔案，制訂失語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

管理檔案標(biāo)明患者入院時(shí)間、姓名、床號(hào)、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、CT或MRI結(jié)果、文化程度、失語(yǔ)類(lèi)型及嚴(yán)重程度、治療過(guò)程及訓(xùn)練內(nèi)容、治療后效果及掌握情況、責(zé)任護(hù)士及備注。其中，訓(xùn)練的內(nèi)容是根據(jù)患者失語(yǔ)類(lèi)型及程度來(lái)選定，如運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)的患者以語(yǔ)音訓(xùn)練為主，首先讓患者經(jīng)常做一些張口、伸舌、鼓腮、齜牙、抿嘴、撅嘴等面部肌肉運(yùn)動(dòng)，以便能更好地恢復(fù)語(yǔ)言功能，教會(huì)患者語(yǔ)言表達(dá)技能，根據(jù)患者表達(dá)程度定為四個(gè)階段進(jìn)行訓(xùn)練，第一階段從學(xué)習(xí)漢語(yǔ)拼音發(fā)音“a、o、e…，b、p、m…”學(xué)起；第二階段學(xué)習(xí)讀數(shù)，簡(jiǎn)單的字；第三階段學(xué)習(xí)常用的生活用語(yǔ)，如“吃（飯）”“喝水”“尿”“餓”“家人”“蘋(píng)果”等簡(jiǎn)單詞；第四階段鼓勵(lì)患者表達(dá)自己需要，采用主謂賓的形式，同時(shí)復(fù)述耳熟能詳?shù)脑?shī)歌，讀書(shū)讀報(bào)，制作卡片讓患者指出想表達(dá)的意思及要求等，患者由單音的訓(xùn)練逐步進(jìn)行字、詞、句子及閱讀的訓(xùn)練。感覺(jué)性失語(yǔ)以提高理解能力訓(xùn)練為主，第一階段針對(duì)于病床周?chē)梦锛碍h(huán)境識(shí)物復(fù)述訓(xùn)練，指著各種用物進(jìn)行命名及說(shuō)明，反復(fù)強(qiáng)烈刺激；第二階段手勢(shì)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士用語(yǔ)言并配合手勢(shì)進(jìn)行訓(xùn)練，如拿杯子喝水動(dòng)作，教患者說(shuō)喝水，反復(fù)說(shuō)直到患者能較清楚地說(shuō)“喝水”，再進(jìn)行下一詞訓(xùn)練；第三階段反復(fù)訓(xùn)練其聽(tīng)語(yǔ)如聽(tīng)音樂(lè)、廣播、聽(tīng)他人讀報(bào)，同時(shí)進(jìn)行指字、指圖、指物等與患者較熟悉的手勢(shì)刺激患者的聽(tīng)覺(jué)和思維，以增加語(yǔ)言的理解力和表達(dá)能力。完全性失語(yǔ)其表達(dá)能力和理解能力均嚴(yán)重障礙，語(yǔ)言訓(xùn)練重點(diǎn)是患者對(duì)聽(tīng)和對(duì)字的理解的訓(xùn)練，以非語(yǔ)言交流為主，讓患者看字學(xué)認(rèn)字，看圖識(shí)物，輔以發(fā)音訓(xùn)練，訓(xùn)練患者的表達(dá)能力。此類(lèi)訓(xùn)練過(guò)程中易出現(xiàn)詞不達(dá)意、對(duì)牛彈琴，因此訓(xùn)練時(shí)不宜過(guò)急。責(zé)任護(hù)士每天負(fù)責(zé)與患者交流溝通，每次語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練20～30 min，每天2～3次，同時(shí)記錄每日的訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)掌握的情況進(jìn)行說(shuō)明，根據(jù)患者掌握程度進(jìn)行第2天學(xué)習(xí)訓(xùn)練內(nèi)容的安排，決定是否進(jìn)行下一個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容。每天早上責(zé)任護(hù)士在護(hù)士晨會(huì)交班上進(jìn)行匯報(bào)失語(yǔ)患者狀況，科內(nèi)所有護(hù)士會(huì)觀看語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練檔案，一起參與患者的語(yǔ)言訓(xùn)練，如在晨間護(hù)理、口腔護(hù)理、翻身、擦洗、大小便、喂食、輸液、注射等基礎(chǔ)護(hù)理及治療時(shí)，主動(dòng)詢問(wèn)患者姓名、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，根據(jù)失語(yǔ)的類(lèi)型和程度，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)，使患者隨時(shí)處于一個(gè)語(yǔ)言訓(xùn)練的良好環(huán)境中。

1.4 效果評(píng)價(jià)

以ABC失語(yǔ)量表和SADQ-H抑郁量表為評(píng)定工具，兩者均有良好的信度及效度。ABC失語(yǔ)量表從聽(tīng)理解、談話、復(fù)述、閱讀、命名、書(shū)寫(xiě)及相關(guān)認(rèn)知功能檢查等7個(gè)方面來(lái)測(cè)試患者，以便區(qū)分患者失語(yǔ)的類(lèi)型及判斷失語(yǔ)嚴(yán)重程度。如根據(jù)其7個(gè)方面若干個(gè)項(xiàng)目得分分為輕、中、重度；得分超過(guò)項(xiàng)目總得分的75%者為輕度失語(yǔ)，50%～75%者為中度失語(yǔ)，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后失語(yǔ)程度的比較

治療前后，對(duì)照組失語(yǔ)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.80，P > 0.05）；觀察組失語(yǔ)程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.97，P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后失語(yǔ)程度比較（例）

2.2 兩組患者治療前后抑郁程度的比較

治療前后，對(duì)照組患者的抑郁程度無(wú)明顯變化，無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.93，P > 0.05）；觀察組失語(yǔ)程度有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.57，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁程度比較（例）

2.3 兩組SCL-90清單評(píng)分的臨床療效評(píng)定對(duì)比

治療后觀察組的SCL-90得分減分率臨床療效評(píng)定的總有效率為94.2%，對(duì)照組為68.75%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.779，P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效評(píng)定效果比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于卒中后語(yǔ)言障礙的康復(fù)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，提出了很多的理論方法運(yùn)用于實(shí)踐研究[7-9]，語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可刺激受抑制的神經(jīng)通路，使腦部生物電活性能力增強(qiáng)，腦部組織血液循環(huán)增快，激發(fā)大腦皮層的潛在能力，同時(shí)加快大腦皮層細(xì)胞的代償活動(dòng)，從而幫助患者盡早恢復(fù)語(yǔ)言理解及表達(dá)能力。相反未經(jīng)系統(tǒng)治療及護(hù)理的患者由于缺乏相應(yīng)的刺激，大腦皮層細(xì)胞活動(dòng)較弱，其語(yǔ)言理解表達(dá)的能力恢復(fù)較差[10]。由于監(jiān)護(hù)室環(huán)境相對(duì)封閉，患者與家屬隔離，患者病情重且變化快，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，特別是失語(yǔ)患者，其恐懼、悲觀心理更嚴(yán)重。為避免患者抑郁，促進(jìn)患者早日康復(fù)，我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室為失語(yǔ)患者建立語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練檔案，對(duì)監(jiān)護(hù)室失語(yǔ)患者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行系統(tǒng)化程序管理。根據(jù)患者不同的失語(yǔ)類(lèi)型及失語(yǔ)的嚴(yán)重程度，制訂康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。每個(gè)訓(xùn)練階段制訂不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，第2天檢查前1 d訓(xùn)練結(jié)果，以提問(wèn)形式給出，讓患者口頭回答，根據(jù)患者掌握程度進(jìn)行第2天學(xué)習(xí)訓(xùn)練內(nèi)容的強(qiáng)度，避免患者心理壓力過(guò)大產(chǎn)生消極心理，影響康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。從康復(fù)訓(xùn)練檔案記錄的患者訓(xùn)練內(nèi)容掌握情況，可以動(dòng)態(tài)觀察患者語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練效果，便于責(zé)任護(hù)士對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)的掌握。同時(shí)護(hù)士關(guān)注患者心理狀態(tài)，由科室專(zhuān)門(mén)的語(yǔ)言治療師全程參與，對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估。

篇2

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（a）-0073-05

[Abstract] Objective To explore the standardization psychological intervention combined with rehabilitation training for treatment of cerebral apoplexy patient. Methods From February 2009 to November 2014， 284 cases of cerebral apoplexy patients treated in the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University were selected. The patients were divided into two groups according to random number table method， 142 cases in each group. Control group were treated with routine rehabilitation training， while observation group was treated with standardized psychological intervention combined with rehabilitation training. Two groups of patients were compared by Fugl-Meyer motor function assessment scale （FMA）， the stroke impact scale （SIS）， improved pap index （MBI）， Hamilton Depression Scale score（HAMD） in different periods. Results FMA， SIS， HAMD and MBI scores in the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； in every treatment stage， two groups' FMA， SIS， HAMD and MBI rating scale were improved significantly compared with before treatment， there were no statistical significances （P < 0.01）； at each period after treatment， FMA， SIS， HAMD and MBI scale score of observation group compared with control group， the differences were statistical significances （P < 0.01）. Conclusion The standardization psychological intervention combined with rehabilitation training can effectively improve motor function of patients recovering from stroke， daily living ability and quality of life， relieve patients' psychological stress effectively.

[Key words] Standardized psychological intervention treatment； Rehabilitation training； Stroke； Professional HAMD depression scale； Fugl-Meyer motor function assessment scale

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的以頭顱內(nèi)部出血或缺血缺氧性損傷等臨床表現(xiàn)為主的一種疾病，又名為腦血管意外，主要以老年患者為主，臨床主要為兩大類(lèi)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血所致的出血性腦卒中；②腦血栓形成或腦梗塞所導(dǎo)致的缺血性腦卒中[1-2]。近年來(lái)，腦卒中的發(fā)生率逐漸增加，且該疾病致死率較高，病后多殘留不同程度的身心損傷，極大地干擾了患者功能受損肢體的恢復(fù)、日常生活行為能力的改善及不良情緒與心理狀態(tài)的改善[3]。伴隨著康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者治療過(guò)程中的常規(guī)運(yùn)用及相應(yīng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，規(guī)范化心理介入治療也逐漸在腦卒中患者的治療中得到運(yùn)用。本次實(shí)驗(yàn)研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運(yùn)用規(guī)范化心理介入治療腦卒中患者，取得較為滿意的臨床效果，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2009年2月～2014年11月收治的腦卒中患者284例，按入院順序?qū)λ{入患者進(jìn)行編號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組142例。觀察組：男92例，女50例；年齡58～80歲，平均（66.73±4.68）歲；左半腦73例，右半腦69例；腦梗死81例，腦出血61例。對(duì)照組：男94例，女48例；年齡59～80歲，平均（67.33±4.59）歲；左半腦74例，右半腦68例；腦梗死83例，腦出血59例。觀察組患者年齡、性別、腦卒中發(fā)生位置及其類(lèi)型等一般臨床資料與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均符合：①入院時(shí)均施行MRI與CT等影像學(xué)檢查，并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)生化檢查均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③初次發(fā)病。排除合并嚴(yán)重心肺呼吸系統(tǒng)疾患及肝腎功能障礙或出現(xiàn)顯著的意識(shí)障礙者、有腦卒中或心腦血管事件既往史者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)服用相關(guān)腦卒中治療藥物并施行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施行規(guī)范化心理介入治療。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療 ①理學(xué)治療：通過(guò)步態(tài)走動(dòng)、站立平衡、坐位平衡、擺放良肢體、神經(jīng)肌肉促通術(shù)、橋式運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)等康復(fù)訓(xùn)練方式使得患者整體運(yùn)動(dòng)功能獲得大幅改善。②生活作業(yè)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對(duì)進(jìn)食、穿衣、早期翻身與轉(zhuǎn)移等相關(guān)日常生活所需活動(dòng)進(jìn)行再一次的訓(xùn)練學(xué)習(xí)，促使患者在理學(xué)治療的基礎(chǔ)上提升其自己生活的能力。③選擇性課題作業(yè)訓(xùn)練：當(dāng)患者病情轉(zhuǎn)向恢復(fù)期時(shí)，加強(qiáng)患者上肢精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，包括輔助與自助工具的運(yùn)用訓(xùn)練及健側(cè)肢體對(duì)患肢的代償或代替等訓(xùn)練方式。使用一位醫(yī)師對(duì)應(yīng)一位患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方式進(jìn)行全部的治療，每天的治療時(shí)間為1 h，共2個(gè)月[5]。對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練以指導(dǎo)，引導(dǎo)為主，盡量促使患者獨(dú)立完成。

1.2.2 規(guī)范化心理介入治療 ①在進(jìn)入患者的內(nèi)心深處進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生與護(hù)士均需和患者形成良好的關(guān)系，使得患者能夠信任給他施行相關(guān)治療者，以方便治療并增強(qiáng)療效；②醫(yī)生與護(hù)理人員均應(yīng)熟知心理康復(fù)介入的理論知識(shí)，掌握相關(guān)技能與技巧，同時(shí)為患者普及系統(tǒng)的治療前相關(guān)康復(fù)心理介入的知識(shí)，使患者對(duì)心理介入、康復(fù)訓(xùn)練及自身狀況能獲得一個(gè)全面科學(xué)的認(rèn)知，從而適應(yīng)接受目前自身處境，消除或減緩患者對(duì)腦卒中及其導(dǎo)致的不良后果的焦慮和恐懼等有害情緒，為患者重拾康復(fù)的信心。③病房、康復(fù)訓(xùn)練室等環(huán)境保持舒緩與溫馨，促使患者之間相互交流，學(xué)會(huì)自我減壓與放松，使自身時(shí)常處于一種愉悅的心情與積極樂(lè)觀的態(tài)度接受治療；④醫(yī)院護(hù)理工作需與家庭護(hù)理相結(jié)合，二者銜接緊密；⑤對(duì)不同情緒與心態(tài)的患者施行不同的治療方法：音樂(lè)宣泄或相關(guān)專(zhuān)家施行心理指導(dǎo)等，若病情進(jìn)一步加重，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度適量給予抗焦慮與抑郁的藥物。每天的治療時(shí)間為1 h，共2個(gè)月。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）評(píng)分[6]：要求患者在評(píng)分時(shí)完成多組上肢動(dòng)作，以檢查患者的上肢反射情況、屈伸肌運(yùn)動(dòng)協(xié)同情況、伴隨與脫離運(yùn)動(dòng)協(xié)同情況、手指手掌的捏力與握力、腕部的穩(wěn)定情況、手伸屈、指鼻試驗(yàn)中手指的速度及協(xié)調(diào)性，共分為33個(gè)項(xiàng)目，每一個(gè)項(xiàng)目計(jì)分2分，總計(jì)66分。②卒中影響量表（SIS）量表評(píng)分[7]：共計(jì)59項(xiàng)條目，從8個(gè)方面對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)級(jí)由1～5分，每項(xiàng)條目評(píng)分均使用專(zhuān)用換算公式轉(zhuǎn)換為百分制。③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：>7～17分，抑郁程度為輕度；>17～21分，抑郁程度為中度；>21分，抑郁程度為重度。④使用改良巴氏指數(shù)（MBI）指數(shù)對(duì)患者肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：≤20分為肢體出現(xiàn)完全功能障礙，全部日常生活行為均需依賴(lài)他人完成；>20～40分為肢體功能障礙較嚴(yán)重，大部分日常生活行為需依靠他人幫助完成；>40～60分為肢體功能障礙為中度，日常生活行為完成表現(xiàn)為中度依賴(lài)；>60分為肢體功能障礙表現(xiàn)為輕度，較小部分日常生活行為需依賴(lài)他人完成；100分為肢體功能正常，能獨(dú)立行使日常生活能力[9]。觀察比較兩組患者治療前及治療第1、3、5、8周時(shí)、SIS、HAMA及MBI指數(shù)的評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同時(shí)期FMA評(píng)分

兩組患者治療前FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組FMA評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段FMA評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段FMA評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組患者不同時(shí)期HAMD評(píng)分

兩組治療前HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組HAMD評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段HAMD評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段HAMD評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組患者不同時(shí)期SIS評(píng)分

兩組治療前SIS評(píng)分比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組SIS評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段SIS評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段SIS評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組患者不同時(shí)期MBI評(píng)分

兩組治療前MBI評(píng)分比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組MBI評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段MBI評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段MBI評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中發(fā)病較急，發(fā)病后并發(fā)癥較多，致使腦卒中患者的致殘率與致死率居高不下[10]，且患者康復(fù)治療時(shí)多需面臨病后殘疾等后遺癥，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重限制，給患者及其家庭造成極大的壓力，易誘導(dǎo)其產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理問(wèn)題，對(duì)腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練造成不良影響[11]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，社會(huì)從過(guò)去的生物醫(yī)學(xué)模式治療腦卒中的方式過(guò)渡為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的治療方式，更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)行為能力，在腦卒中的早期康復(fù)治療中，及時(shí)規(guī)范地運(yùn)用心理介入治療，以期能更好地緩解患者精神心理的痛苦，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，控制患者的致殘及致死率[12]。規(guī)范化的心理介入治療能夠使患者對(duì)自己所患疾病有一個(gè)清楚、全面和科學(xué)的認(rèn)知，消弱或祛除患者的心理焦慮與抑郁，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為積極樂(lè)觀的心態(tài)，更加積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練，最終取得較為理想的康復(fù)療效[13-14]。腦卒中患者發(fā)病較急，多易短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，致使相應(yīng)神經(jīng)控制區(qū)域功能受阻、行為不能，這一狀況是絕大多數(shù)患者所不能接受的，嚴(yán)重打擊患者的心理和情緒，易發(fā)生焦慮、恐懼及抑郁等心理障礙[15-16]。規(guī)范化心理介入治療的主要目的有：①盡可能提升患者生命質(zhì)量及自理的能力。②與患者早期康復(fù)訓(xùn)練期所施行的各項(xiàng)治療方式協(xié)調(diào)配合，使患者獲得覆蓋心理和身體的全方位治療與訓(xùn)練，重新獲得一定的自理能力，重新融入社會(huì)，獲得一定的自我實(shí)現(xiàn)價(jià)值并提高患者的生命質(zhì)量。

本次研究對(duì)腦卒中患者施行的常規(guī)康復(fù)治療包括作業(yè)治療、理學(xué)治療及選擇性課題作業(yè)治療。作業(yè)治療的出發(fā)點(diǎn)為使患者獲得一定的自理生活的能力，康復(fù)治療主要訓(xùn)練患者的日常生活的行為，使患者分析與解決日常生活問(wèn)題的能力、個(gè)體的整體運(yùn)動(dòng)行為能力均得到一定程度的恢復(fù)[17]；理學(xué)治療更加注重于擺放患者肢體、使肌肉張力獲得有效調(diào)節(jié)、坐立和站立平衡的維持及短距離步行與步態(tài)的鍛煉，最終提升患者整體運(yùn)動(dòng)能力[18]。但是上述康復(fù)訓(xùn)練治療并不能緩解患者因腦卒中所致的較為嚴(yán)重的不良心理狀態(tài)，患者的心理問(wèn)題得不到有效的解決，則其只能被動(dòng)地由康復(fù)治療者幫助訓(xùn)練[19]，且因患者對(duì)疾病和治療的心理抗性，導(dǎo)致常規(guī)康復(fù)治療的效果不能得到最大程度的實(shí)現(xiàn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，心理介入治療與現(xiàn)代社會(huì)的健康觀念相符合[20]，將其與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療相結(jié)合能夠完善腦卒中的整體治療過(guò)程，通過(guò)使用移情、音樂(lè)疏泄、心理松弛與疏導(dǎo)等治療，使已有的心理障礙獲得緩解或清除，同時(shí)也使患者能夠自我放松與減壓，建立再次取得正常生活的能力及對(duì)腦卒中康復(fù)的信心，從而更加主動(dòng)地參與各項(xiàng)康復(fù)治療，獲得更大的治療利益。

篇3

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674-4721（2011）02（b）-110-02

吞咽困難是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，約51%的腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)，一側(cè)受損后，另一側(cè)可以代償，這使得腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)成為可能。筆者2007年4月~2009年12月對(duì)30例腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙患者進(jìn)行了以吞咽訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例腦卒中患者全部診斷明確，無(wú)明顯口腔或咽部異常史，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。其中，腦梗死39例，均有不同程度的肢體癱瘓，腦出血19例，7例有肢體癱瘓，年齡為48～76歲，均符合1995年全國(guó)腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。康復(fù)組和對(duì)照組患者在性別、年齡、病情、并發(fā)癥及吞咽障礙程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽障礙的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

患者入院24 h內(nèi)未進(jìn)食水前由專(zhuān)人依據(jù)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行吞咽障礙評(píng)定。效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈≥9分；顯效：提高6～8分；有效：提高3～5分；無(wú)效：1～2分。見(jiàn)表1。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1 鼻飼者的護(hù)理

鼻飼量每次200～300 ml，每日5～6次，每次推注時(shí)間為15～20 min。鼻飼流質(zhì)飲食多樣化，鼻飼時(shí)盡量取30°～40°臥位，鼻飼后保持這種30～60 min，防止胃、食管反流，口腔護(hù)理每日2次，胃管7～14 d更換1次。

1.3.2 針刺治療

針刺風(fēng)府、人迎、百勞、廉泉穴位能夠充腦益髓、通經(jīng)活絡(luò)、升竅啟閉，從而改善吞咽功能。

1.3.3 心理護(hù)理

患者從發(fā)病到恢復(fù)大致要經(jīng)歷如下幾個(gè)心理反應(yīng)期，應(yīng)有針對(duì)性地采取不同的心理預(yù)防措施。震驚期，允許其采用適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄方式；否定期，注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ灰庇诮掖┢浞烙鶛C(jī)制；抑郁反應(yīng)期，個(gè)別患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺的想法和行為，要加強(qiáng)防范措施，給患者以溫暖；對(duì)抗獨(dú)立期，鼓勵(lì)其發(fā)揮獨(dú)立的人格特征，克服依賴(lài)性；承認(rèn)適應(yīng)期，分析患者的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，尋找其廣泛的支持資源。

1.3.4 攝食前的訓(xùn)練

1.3.4.1 局部肌肉運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練頰部、喉部?jī)?nèi)收肌訓(xùn)練，讓患者張口吸一大口空氣后閉嘴，做反復(fù)鼓腮和吹氣動(dòng)作，增強(qiáng)頰肌收縮力；舌肌、咀嚼肌的主被動(dòng)訓(xùn)練，患者不能主動(dòng)伸舌時(shí)，可幫助其被動(dòng)地進(jìn)行舌的上、下、左、右、外伸及舔舐等動(dòng)作；能自行伸舌的，可以讓患者夸張的做下列動(dòng)作：發(fā)笑、嗑齒、磨牙，同時(shí)可幫助其進(jìn)行下頜的全方位運(yùn)動(dòng)。上述訓(xùn)練依據(jù)患者身體情況及興趣，每天2～3次，每次15～30 min[4]。

1.3.4.2 吸吮訓(xùn)練和喉抬高訓(xùn)練將筷子或勺子等洗干凈后，讓患者吸吮，將患者的手指放在護(hù)士的甲狀軟骨上緣，感覺(jué)吞咽時(shí)喉部的運(yùn)動(dòng)形式，然后在自己身上體會(huì)，模仿吞咽動(dòng)作。上述訓(xùn)練每天2～3次，每次15～30 min。只有這兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，才會(huì)產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

1.3.4.3 咽部冷刺激咽部冷刺激可提高咽部反射敏感度，使吞咽功能得到強(qiáng)化。將長(zhǎng)柄金屬勺子置于冰水中10 s，取出后迅速放置于前咽門(mén)，誘發(fā)咽反射，引導(dǎo)患者吞咽。

1.3.4.4 屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練如：吸氣-屏住-張口發(fā)“a、k”音，吸氣-屏住-撅嘴發(fā)“u、 ”音，吸氣-屏住-收唇發(fā)“i、y”音等。每天2～3次，每次15～30 min。經(jīng)過(guò)上述訓(xùn)練，達(dá)到安全吞咽標(biāo)準(zhǔn)的患者，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1.3.5 攝食訓(xùn)練

1.3.5.1 選擇只要病情許可，最好取坐位，頭部前屈或身體傾向健側(cè)45°；如不能坐起，可仰臥位將床頭搖起30°，頭部前屈[5]。

1.3.5.2 食物選擇開(kāi)始用營(yíng)養(yǎng)米糊等流質(zhì)飲食，可以良好耐受后，可增加食物難度，如肉泥、菜泥、果泥等，患者能安全吞咽后，再作進(jìn)一步的調(diào)整，如面包等軟飯，最后過(guò)渡到普通飲食。

1.3.5.3 環(huán)境選擇要充分考慮患者5種基本的感覺(jué)系統(tǒng)：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)。除了食物的色香味之外，要營(yíng)造出良好的就餐氛圍，使患者在輕松、愉悅的心情下進(jìn)食。

1.3.5.4 吞咽法的選擇空吞咽與食物吞咽交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽，可防止食物殘留在一側(cè)的梨狀隱窩內(nèi)；點(diǎn)頭樣吞咽，可防止誤吸[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)推斷方法

康復(fù)組和對(duì)照組的訓(xùn)練效果均采用計(jì)數(shù)資料表示，效果比較采用計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)推斷方法：行×列表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者入院3～4周進(jìn)行效果評(píng)判，結(jié)果如表1所示。

3 討論

康復(fù)組經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)定及康復(fù)訓(xùn)練后康復(fù)療效評(píng)定明顯優(yōu)于對(duì)照組。康復(fù)組30例患者康復(fù)總有效率為86.67%，有53%的患者基本痊愈。其中4例康復(fù)無(wú)效患者均為腦干病損引起的吞咽障礙，因患者機(jī)體狀況較差，整體治療效果欠佳，所以未達(dá)到預(yù)期的效果。而對(duì)照組康復(fù)總有效率為67.86%，只有25%的患者基本痊愈。

本實(shí)驗(yàn)充分說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練措施對(duì)吞咽障礙患者是非常有效的，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]賈子善,張清麗.腦卒中患者攝食吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1995,10(6):278.

[2]夏文廣,鄭嬋娟,華強(qiáng),等.吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(12):817-818.

[3]全國(guó)腦血管病會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志,1996,29(6):377-379.

[4]高麗萍,霍春暖,甕長(zhǎng)水,等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):344.

[5]張盤(pán)德,姚紅,周慧嫦,等.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(11):989-993.

篇4

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見(jiàn)的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開(kāi)合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類(lèi)型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹(shù)立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門(mén)開(kāi)閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開(kāi)始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開(kāi)始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開(kāi)始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)稽c(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。x

【關(guān)鍵詞】 吞咽困難 康復(fù)訓(xùn)練 護(hù)理

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見(jiàn)的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開(kāi)合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類(lèi)型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹(shù)立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門(mén)開(kāi)閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開(kāi)始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開(kāi)始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開(kāi)始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)稽c(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。

2.4 評(píng)價(jià)

本組患者經(jīng)常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療并實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。5例留置鼻胃管患者，分別于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本組患者選用吞咽標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照洼田吞咽能力評(píng)定法，共分6級(jí)，其中吞咽能力提高達(dá)IV級(jí)7例，V級(jí)32例，VI級(jí)9例。患者經(jīng)對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練及精心護(hù)理后，均取得滿意療效，平均住院日22 d，出院前健康教育評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)良40例，中等8例。出院后繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，可最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，最大程度地提高吞咽能力，對(duì)減輕殘疾和恢復(fù)病情有著重要的作用。對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至關(guān)重要。首先重視基礎(chǔ)練習(xí)，由于基礎(chǔ)練習(xí)不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。經(jīng)評(píng)估，在入院后48 h后即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期利用發(fā)音訓(xùn)練與舌肌等面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)口部肌肉協(xié)調(diào)性，使患者逐步建立與恢復(fù)吞咽意識(shí)。患者意識(shí)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，才可采取直接攝食訓(xùn)練。護(hù)士在訓(xùn)練患者吞咽及喂食過(guò)程中應(yīng)注意，患者是否能保持正常頭位，并對(duì)家屬與陪護(hù)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，采取對(duì)應(yīng)的保護(hù)性措施，避免外傷與嗆咳發(fā)生。對(duì)于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清潔排痰工作，包括拍背、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，以免進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生誤吸。攝食后，不宜立即進(jìn)行拍背和刺激咽部的動(dòng)作，如口腔護(hù)理、口腔檢查等，以免引起惡心而誤吸。不能由口進(jìn)食給予鼻飼進(jìn)食同時(shí)，應(yīng)重視并及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促使患者吞咽功能的康復(fù)。留置鼻胃管期間，注重口腔護(hù)理，保證牙菌斑及時(shí)去除，避免病原菌在口腔內(nèi)繁殖，降低誤吸性肺炎發(fā)生。本組5例鼻飼患者無(wú)一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥。總之，吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)建立在患者意識(shí)清醒，具有一定理解能力的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學(xué)家、耳鼻喉科醫(yī)生、胃腸科醫(yī)生、語(yǔ)言治療師、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等共同配合下[5]，制定一套切實(shí)可行的個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，持之以恒，才會(huì)取得滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 張婧.卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南[J].中國(guó)卒中雜志，2007，2(3):242.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，39(6):379.

[3] 高振麗，張珂，孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中吞咽困難的臨床觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(1):40-41.

篇5

【關(guān)鍵詞】 度洛西汀；腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；卒中后抑郁

卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）是腦血管病后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、悲觀失望為主要表現(xiàn)的心境障礙或情感障礙， 它不僅影響患者的生活質(zhì)量， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良的心境體驗(yàn)和軀體功能障礙， 同時(shí)還影響患者神經(jīng)功能和肢體活動(dòng)功能的康復(fù)[1]。卒中后抑郁的發(fā)生率高達(dá)50%， 并且存在很高的漏診率， 許晶等[2]研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的漏診率高達(dá)74%。及早作出診斷并進(jìn)性規(guī)范化治療和康復(fù)干預(yù)可以明顯改善急性腦卒中患者的功能狀況， 對(duì)于減輕患者的殘疾程度， 促進(jìn)功能的恢復(fù)， 預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)癥以及提高其生存質(zhì)量起到了積極的作用[3]。本文通過(guò)對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行抗抑郁劑度洛西汀治療的同時(shí)及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 觀察抗抑郁劑度洛西汀配合早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后抑郁患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及抑郁的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年2月～2012年2月收治的80例腦卒中患者， 符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；抑郁癥狀符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》“腦器質(zhì)性精神抑郁癥狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)”；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評(píng)分≥18分（17項(xiàng)版）；入組前血、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常；無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎病變史， 無(wú)精神疾病及癲癇病史， 無(wú)藥物過(guò)敏史。將患者隨機(jī)分為度洛西汀加康復(fù)訓(xùn)練治療組和單用度洛西汀對(duì)照組。治療組40例， 男33例， 女7例， 年齡57～74歲， 平均（63±3）歲， 腦梗死32例， 腦出血8例。對(duì)照組40例， 男35例， 女5例， 年齡58～72歲， 平均（62±2）歲， 腦梗死33例， 腦出血7例。兩組患者在性別、年齡、病變性質(zhì)、抑郁程度評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和日常生活活動(dòng)評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1. 2 治療方法 治療組采用度洛西汀加康復(fù)訓(xùn)練， 康復(fù)訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法為主輔以心理疏導(dǎo)， 運(yùn)動(dòng)療法主要包括ROM訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練及步行訓(xùn)練；作業(yè)療法包括關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢分離運(yùn)動(dòng)與控制能力訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練、上肢近端控制訓(xùn)練、木釘板訓(xùn)練及肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]。2次/d， 1 h/次， 每周5次。對(duì)照組只采用抗抑郁藥物治療， 度洛西汀60 mg/d。其間兩組均給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善微循環(huán)、脫水降顱壓、控制血壓等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。兩組療程均為8周。

1. 3 療效評(píng)定 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、改良愛(ài)丁堡斯堪的那維亞卒中量表（ MESSS）和Barthel指數(shù)記分法， 分別對(duì)治療組和對(duì)照組于治療前和治療8周后進(jìn)行評(píng)定， 并對(duì)兩組進(jìn)行比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 采用t 檢驗(yàn)， 以P

2 結(jié)果

從表1兩組治療前后HAMD、MESSS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較看出， 治療前兩組HAMD、MESSS、Barthel指數(shù)評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后， 兩組HAMD、MESSS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

PSD是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 主要表現(xiàn)為失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、悲傷、焦慮、言語(yǔ)減少， 嚴(yán)重者表現(xiàn)為絕望或自殺， 嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后。卒中后抑郁由于情緒低落壓制了患者的康復(fù)欲望， 延誤了康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)， 致使功能重建變得困難， 影響了患者功能的康復(fù)， 同時(shí)也是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 由于其較高的發(fā)病率， 因而日漸受到臨床醫(yī)生和家屬的重視。抗抑郁治療可改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)， 目前，針對(duì)腦卒中后抑郁主要采用中醫(yī)藥針灸治療及抗抑郁藥物治療[5]，由于藥物的副作用及患者的依從性不好， 療效受到限制。

康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)， 提高生活質(zhì)量， 而且可減少其致殘率和致死率[6]， 康復(fù)訓(xùn)練還可提高NE、5-HT水平， 改善患者抑郁程度， 促進(jìn)神經(jīng)再生和非神經(jīng)損傷區(qū)的功能代償， 降低PSD的發(fā)生率。訓(xùn)練過(guò)程中患者之間的相互交流可加強(qiáng)病友之間的聯(lián)系， 改善患者的郁悶心境， 消除孤僻退縮和社會(huì)隔離現(xiàn)象。根據(jù)患者特點(diǎn)選擇和設(shè)計(jì)的作業(yè)訓(xùn)練可轉(zhuǎn)移患者的注意力， 享受創(chuàng)作過(guò)程的樂(lè)趣， 創(chuàng)作過(guò)程中所獲得成果可幫助患者從自我固化的情緒中脫離出來(lái)， 對(duì)患者起到激勵(lì)和減少負(fù)性情緒的作用， 避免出現(xiàn)不良行為。根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式， 心理應(yīng)激因素在PSD發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[7]， 因此良好的心理治療可消除患者的自卑心理， 增強(qiáng)自信心， 喚起患者的積極情緒， 使其主動(dòng)配合治療。

臨床上常用的抗抑郁藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制， 通常分為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及其它類(lèi)抗抑郁藥物， 其中SSRIs和SNRI占臨床使用的70%以上。度洛西汀作為5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(lèi)抗抑郁藥物的一種，有大量臨床證據(jù)表明，其在抗抑郁、抗焦慮治療方面具有起效快、臨床治愈率高及安全性好、不良反應(yīng)少，使用方便、耐受性能好、沒(méi)有心血管方面和鎮(zhèn)靜的副作用， 也不會(huì)導(dǎo)致靜態(tài)肌張力低下， 目前已逐漸成為抗抑郁的一線藥[8-11]。服用度洛西丁60 mg/d，第2周即可快速緩解抑郁癥狀且療效可以持續(xù)9周以上， 同樣劑量也能快速持久的緩解其他軀體癥狀[11]。而三環(huán)類(lèi)藥物、精神興奮藥、單氨氧化酶抑制劑顯效慢、副作用大， 有時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心律失常、過(guò)敏反應(yīng)、有時(shí)甚至出現(xiàn)急性中毒反應(yīng)。從表1可以看出， 兩組治療8周后， 兩組HAMD、MESSS、Barthel指數(shù)評(píng)分， 組內(nèi)、組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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