序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇慢性病防治措施落實，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

復旦大學健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計算，每年因慢性病導致的經(jīng)濟損失高達4834億元人民幣（不包括就醫(yī)費用）。隨著人口老齡化程度的進一步提高，慢性病的醫(yī)療負擔將會快速加重。雖然慢性病的發(fā)病受不可變因素、行為危險因素和社會危險因素等諸多因素的影響，但是學界公認，慢性病發(fā)生發(fā)展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認為，慢性病防治可針對病情發(fā)生、發(fā)展和惡化的不同階段，采取病因預防、三早預防和臨床預防三級預防模式。其中，病因預防為一級預防，三早預防為二級預防，臨床預防為三級預防。

我國對慢性病快速發(fā)展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導，將各類慢性病及其病種的預測與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過定期、前瞻、量化預測，把握影響規(guī)律，找準針對病種的主要干預措施，針對性落實三級預防措施，積極應對慢性病的挑戰(zhàn)。

要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達標率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。

中心經(jīng)過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區(qū)基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機構共需配置3958人，需要在現(xiàn)有人力基礎上增加22.2%；工作經(jīng)費需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認為，在現(xiàn)有基礎上，滿足上述人、財、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應該承擔的。

篇2

1.1人群死因順位及死因構成改變,使慢性病防治的重要性明顯增加1996年死因統(tǒng)計城市人群主要慢性病(腦血管病、惡性腫瘤、心臟病)死亡占總死亡比例達60.31%,農(nóng)村達44.51%。由可見,80年代后我國城市人群慢性病死亡占據(jù)了總死亡的一半以上(1984年占64.89%,1996年占60.31%),成為引起人群死亡的主要原因。

1.280年代以來我國主要慢性病死亡人數(shù)、發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢,由此帶來慢性病死亡率、發(fā)病率增加從、、、可以看出80年代后,我國主要慢性病(腦血管病、冠心病、惡性腫瘤、糖尿病)死亡率、死亡人數(shù)在城市及農(nóng)村均逐漸增加。1995年有374萬人死于上述慢性病,與1985年相比增加了98萬人,凈增長35.5%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義,冠心病事件較冠心病范圍廣,包括確診的急性心肌梗塞、可疑心肌梗塞、慢性冠心病死亡、冠心病猝死。從、可以看出,我國城市人群腦卒中、冠心病事件的發(fā)病呈逐漸上升趨勢。慢性病病程長,治愈率低,復發(fā)率高,造成病人不斷累積,加之發(fā)病率增加,使得患病人數(shù)增加,患病率上升。從、可以看出,與1986年相比,1993年我國心臟病患病率增長了24.1%,腦血管病患病率增長了87.5%,糖尿病患病率增長了185.8%。惡性腫瘤由于病死率高,病程相對較短,患病率增長不大。1986年～1993年8年間心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病患病人數(shù)共計增加了1456萬人,年均增長182萬人,使居民對衛(wèi)生服務的需求和利用上升,成為醫(yī)藥費用增長的關鍵因素。

1.3我國慢性病發(fā)病率、死亡率、患病率增加,與一些慢性病的危險因素持續(xù)上升有關研究表明,糖尿病既是導致人群死亡的原因,又是心腦血管病的危險因素。例如糖尿病患者患腎功能衰竭的機會比非糖尿病患者高17倍,導致患者眼睛致盲的機會比非患者高25倍。高血壓是心腦血管病的另一個危險因素。80年代以后高血壓在我國上升速度也很驚人(見)。據(jù)調(diào)查,從1959年～1979年的20年間,我國高血壓現(xiàn)患病人平均每年增加140萬,而1980年～1991年的12年間,高血壓現(xiàn)患病人平均每年增加320萬人。

2我國主要慢性病發(fā)病率上升、患病人數(shù)增加,帶來居民對衛(wèi)生服務需求增長和衛(wèi)生服務利用上升,成為衛(wèi)生費用過快增長的主要因素。如不及時采取措施預防和控制慢性病,將對我國國民經(jīng)濟造成影響。

慢性病患病率升高導致了城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務的利用增加,我國城市及縣醫(yī)院中因患慢性病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趨勢。1996年城市醫(yī)院中患惡性腫瘤、腦血管病、心臟病住院病人的比例較1990年上升了31.6%,縣級醫(yī)院上升了31.1%。城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務利用的增加、人口老齡化、疾病構成的變化和醫(yī)療高新技術的應用,帶來了醫(yī)療費用上漲過快,其速度超過了國民經(jīng)濟和居民收入的增長速度。北京醫(yī)科大學陳育德教授分析了全國2000多所衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院病人醫(yī)療費用發(fā)現(xiàn):1995年平均每一門診病人醫(yī)療費用由1988年的7.5元上漲到39.9元,平均年增長27%;平均每一出院病人住院費用由327元上漲到1668元,平均年增長近26.2%。扣除物價上漲因素(年均10%～11%),年增長超過15%。醫(yī)療費用的過快上漲,加大了國家、企業(yè)和個人的負擔。1986年至1992年間公費、勞保醫(yī)療費用年增長率超過25%,人均增長18%,而同期國家財政收入年增長率為10%,居民實際收入年增長率為6%。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所《城市衛(wèi)生資源配置適應疾病模式轉(zhuǎn)變研究報告》結果表明,慢性病醫(yī)療費用上升主要與慢性病例人均治療費用增加和患病率上升有關,占92.27%,人口數(shù)量增加等其他因素僅占7.73%。該研究測算,1994年全國慢性病的治療費用為418.817億元,同年全國衛(wèi)生總費用為1448億元,慢性病治療費用占衛(wèi)生總費用的28.9%。按照目前慢性病治療費用年均遞增17.72%的速度,預計到2000年慢性病治療費用將高達1215.691億元。由于慢性病治療費用的增加將推動衛(wèi)生總費用快速攀升,研究推測,如不對慢性病進行有效預防和控制,到2000年衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比例將由1994年的3.22%提高到4.05%,到2030年這一比例將達到24%,遠遠高于目前任何一個國家的衛(wèi)生總費用占GDP比例,可能對宏觀經(jīng)濟形成重壓。

3建議

3.1我國慢性病預防與控制已刻不容緩。各級政府、全社會應提高對慢性病防治工作緊迫性和重要性的認識,盡快落實防治措施,及早開展慢性病防治工作。

篇3

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經(jīng)費數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內(nèi)容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區(qū)責任醫(yī)生對現(xiàn)場復診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規(guī)定，落實雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。

縣衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。

篇4

【關鍵詞】社區(qū) 慢性病 健康管理

中圖分類號:R193 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-102-02

為提高居民的健康水平和防治慢性疾病的發(fā)生,減輕因醫(yī)藥費過高所造成的看病難、看病貴這一世界性難題,我國自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的決策,使社區(qū)衛(wèi)生服務工作得到了較快的發(fā)展,而慢性病的社區(qū)綜合防治和管理是以預防為導向的全科醫(yī)療服務。全科醫(yī)療護理服務就是強調(diào)服務的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護人員執(zhí)行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。慢性病健康管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側(cè)重點的保健服務而達到防病目的,照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面,還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關因素進行干預。在這一點上社區(qū)衛(wèi)生服務機構具有得天獨厚的優(yōu)勢。 從開展慢性病健康管理工作的實際情況看,對防治高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程的進展,起到了一定的積極作用。

1 慢性病健康管理的定義

是根據(jù)個人的健康狀況來進行評價和為個人提供有針對性的健康指導和有針對性的健康教育,促使他們采取行動來促進健康,即根據(jù)個人的疾病危險因素,由醫(yī)生進行個體指導,并動態(tài)追蹤危險因素干預效果。

2 社區(qū)慢性病的健康管理范圍

就是以社區(qū)為單位,以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標,采取有計劃的指導干預,從而降低該病的致傷、致殘率,提高治愈率的一種健康工作方法,慢性病管理的實質(zhì)是三級預防工作的具體落實,即疾病前的病因預防,疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護理,預防殘疾和死亡,綜合康復和護理。

3 社區(qū)慢性病健康管理實施步驟

本社區(qū)衛(wèi)生服務中心對轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進行了健康篩查,并建立了健康檔案。

3.1 收集轄區(qū)內(nèi)60歲老年人健康信息并建立健康檔案:責任醫(yī)生按要求填寫個人及配偶的一般情況(性別、年齡等) 、同居三代家庭成員、目前健康狀況和家族史、生活方式(膳食、體力活動、吸煙、飲酒等) 、醫(yī)學體檢(身高、體重、血壓等)和實驗室檢查(血脂、血糖)等情況。

3.2 對轄區(qū)內(nèi)60歲老年人進行健康評估:根據(jù)所收集的個人健康信息,對個人在一定時間內(nèi)健康狀況,進行發(fā)生某種疾病或健康危險性評估。

3.3 制定危險因素干預規(guī)劃:根據(jù)每個家庭健康檔案提供的健康信息和實驗室檢查的數(shù)據(jù),制訂控制危險因素發(fā)展的健康干預計劃,幫助個人采取行動,矯正不良生活方式,合理用藥,控制危險因素。

4 社區(qū)慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。若達到上述目的必須開展如下行動計劃:

4.1 開展健康教育是重要手段:責任醫(yī)生應根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況,制定健康教育計劃,對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通過健康教育和健康促進,使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感,改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式,正確地認識、評價和關心自己的健康問題,了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,熟悉其主要危險因素及后果。學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活,糾正不良生活習慣和用藥習慣,發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素,保持良好的穩(wěn)定情緒,逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。

4.2 適當增加運動是必要防治措施:對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病患者來說,適量運動是非常必要的,運動促進機體新陳代謝,增強心肌活力,維持各種器官的健康,運動可加速脂肪代謝速度,降低體內(nèi)膽固醇的含量,可以降低過重的體重和保持正常體重,在增加運動的同時要注意慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式,盡量避免因運動量過大而造成對慢性病患者傷害。

4.3 定期對社區(qū)居民進行慢性病篩查是降低發(fā)病因素:每年對社區(qū)內(nèi)60歲以上的居民進行體檢,動態(tài)的檢測慢性病的新增人群,及對原先患有慢性病患者進行健康干預效果的觀察,掌握慢性疾病的發(fā)展狀況,及時跟蹤監(jiān)測病情,監(jiān)測行為危險因素,獲得科學可靠的信息資源,對病情和危險因素做出及時的評估。及時調(diào)整治療方案,在社區(qū)內(nèi)開展慢性病三級預防工作。

4.4 提高社區(qū)內(nèi)慢性病患者的自我管理能力是最終結果:60歲以上的慢性病患者大多數(shù)活動時間是在家庭和社區(qū),通過健康教育和健康干預能充分發(fā)揮患者的潛能,社區(qū)的責任醫(yī)生可以幫助他們做好慢性病的自我管理,采用多種形式培訓他們掌握自我管理所需知曉的基本知識、技能,讓病人用科學的方法管理自己,如培訓那些有文化的慢性病患者,學會用正確方法在家中測血壓、測血糖,并做好記錄提供給社區(qū)責任醫(yī)生,以便指導期調(diào)整用藥防止合并癥的發(fā)生。使慢性病患者能進行有效地自我管理是提高社區(qū)人去控制慢性病發(fā)生發(fā)展的最終結果。

5 管理體會

5.1 為保障社區(qū)慢性病健康管理應建立評估制度:社區(qū)慢性病的健康管理是一個漫長、繁雜、艱苦工作歷程,需要制定一個長期、可行的工作規(guī)劃,并應在實施健康改善措施一定時間后,進行效果評價,再根據(jù)評價結果重新調(diào)整計劃和改善措施,最后達到健康管理的目的。

5.2 社區(qū)慢性病健康管理所管理的是一個綜合的人群,特別是60歲以上的老年人,每一個人都不可能就患有所指定的一個病種,有可能身兼數(shù)個系統(tǒng)疾病,需要整體的的分析慢病篩查提供的數(shù)據(jù),這就需要社區(qū)責任醫(yī)生具備全科醫(yī)療專業(yè)知識,而我們現(xiàn)有的責任醫(yī)生和責任護士不具備這樣全面的醫(yī)療水平,為完成社區(qū)慢性病健康管理急需一個全科團隊通力合作,才能把社區(qū)慢性病健康管理工作真正落到實處。

篇5

一、工作目標

建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優(yōu)化政策支持環(huán)境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率和死亡率。

（一）全區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區(qū)政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區(qū)35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區(qū)、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（5月1日至5月31日）

1、組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、社區(qū)衛(wèi)生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區(qū)政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2、衛(wèi)生部門建立專家指導組、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區(qū)級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區(qū)動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）

1、建立區(qū)“三病”信息管理平臺，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

2、社區(qū)責任醫(yī)生對現(xiàn)場復診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我區(qū)千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發(fā)生有利于提高全區(qū)人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

區(qū)委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區(qū)民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫(yī)療救助政策。

區(qū)財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區(qū)人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)機會。

區(qū)衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區(qū)殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

區(qū)慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處：負責轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村、社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區(qū)衛(wèi)生局要定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。