序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的1篇卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素探析，期待它們能激發(fā)您的靈感。

摘要：目的探討與卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2012年1月至2020年12月江蘇省常州市婦幼保健院確診的61例卵巢交界性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果61例卵巢交界性腫瘤患者，復(fù)發(fā)7例；單因素分析表明，腫瘤復(fù)發(fā)與國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO）分期、腫瘤部位和腫瘤破裂有關(guān)；多因素分析表明，F(xiàn)IGO分期與腫瘤部位為影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Ⅱ期和Ⅲ期患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是I期患者的5.705倍，雙側(cè)腫瘤患者復(fù)發(fā)的可能性是單側(cè)患者的6.667倍。結(jié)論卵巢交界性腫瘤患者預(yù)后良好，對(duì)于高危因素患者，需要密切隨訪以便對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行早診斷和早治療。

關(guān)鍵詞：卵巢交界性腫瘤;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素;

卵巢交界性腫瘤是一種較少見的卵巢腫瘤，惡性程度處于良性上皮性腫瘤和卵巢上皮性癌之間，占所有卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，近年來發(fā)病率有所增加[1]。卵巢交界性腫瘤的主要治療方法是保留生育功能的手術(shù)或根治性手術(shù)，雖然預(yù)后優(yōu)于卵巢癌，但10%～15%的患者會(huì)復(fù)發(fā)或發(fā)展為侵襲性上皮癌[2]。目前，與卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)的因素仍然存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)本院收治的61例卵巢交界性腫瘤進(jìn)行臨床分析，以探討與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2012年1月至2020年12月江蘇省常州市婦幼保健院確診的61例卵巢交界性腫瘤患者的臨床資料，包括患者年齡、術(shù)前糖類抗原125(carbohydrateantigen125,CA125）水平、癌抗原（cancerantigen199,CA199）水平、腫瘤大小、病變部位、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO）分期、手術(shù)類型、病理類型、化療史和隨訪信息等。組織病理學(xué)信息從病理標(biāo)本中獲得，至少由2位病理科高年資副主任醫(yī)師對(duì)病理切片進(jìn)行復(fù)片評(píng)估。卵巢交界性腫瘤主要采用手術(shù)治療，手術(shù)方式分為保留生育功能的手術(shù)[3,4]和根治性分期手術(shù)/腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[5]。其中保留生育功能的手術(shù)包括保留雙側(cè)附件或單側(cè)附件及子宮。根治性分期手術(shù)包括全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腹腔腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院首診并進(jìn)行手術(shù)治療；②術(shù)后由高年資病理科醫(yī)生確診為卵巢交界性腫瘤；③病例資料完整；④術(shù)后定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②臨床資料不完整。

1.3隨訪

患者術(shù)后第1～2年每3個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，術(shù)后滿5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、B超、CT和腫瘤標(biāo)志物等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，如不滿足應(yīng)用條件，行Fisher確切概率法。采用logistic回歸模型對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1臨床和腫瘤特征

61例卵巢交界性腫瘤患者，26例（42.6%）患者術(shù)前CA125>35U/ml,29例（47.5%）患者術(shù)前CA199>3OU/ml。在所有卵巢交界性腫瘤患者中，Ⅰ期患者51例，Ⅱ～Ⅲ期患者10例；37例行開腹手術(shù)，24例行腹腔鏡手術(shù)；34例接受保留生育功能的手術(shù)，27例接受根治性手術(shù)；10例患者（16.4%）出現(xiàn)自發(fā)性/醫(yī)源性腫瘤破裂，8例（13.1%)有微浸潤(rùn)病變，24例（39.3%）患者腫瘤直徑≥10cm,15例（24.6%）患者發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)的病變。組織學(xué)類型中最多見的是漿液性卵巢腫瘤（28例），其次是黏液性卵巢腫瘤（23例）。對(duì)于有高危因素（腫瘤殘留或破裂、分期晚、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、浸潤(rùn)性種植等）患者術(shù)后予以化療（紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案）3～6個(gè)療程減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.2影響腫瘤復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析

61例患者，復(fù)發(fā)7例，初次手術(shù)到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為29個(gè)月（23～50個(gè)月）。其中，6例患者行保留生育功能的手術(shù)后復(fù)發(fā)，1例患者行根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)。保留生育功能手術(shù)的復(fù)發(fā)率高于根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率，但差異無顯著性（P>0.05），且兩者均無死亡病例。所有7例復(fù)發(fā)患者均接受手術(shù)聯(lián)合化療治療。其中2例患者仍有強(qiáng)烈的生育愿望，接受再次保留生育功能手術(shù)，其余均行根治性手術(shù)，術(shù)后病檢均為卵巢交界性腫瘤，未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌發(fā)生。

2.2.1單因素分析

單因素分析表明：腫瘤復(fù)發(fā)與FIGO分期、腫瘤部位和腫瘤破裂有關(guān)。與早期（Ⅰ期）患者相比，中晚期（Ⅱ～Ⅲ期）患者復(fù)發(fā)率較高（P=0.011），雙側(cè)腫瘤組復(fù)發(fā)率高于單側(cè)腫瘤組（P=0.010）。此外，腫瘤破裂也是影響復(fù)發(fā)的重要因素，腫瘤破裂者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于未破裂患者（P=0.011）。而患者年齡、術(shù)前CA125水平、CA199水平、腫瘤大小、手術(shù)類型、病理類型、手術(shù)方式、微浸潤(rùn)、化療等與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)（表1）。

2.2.2多因素分析

多因素分析表明：FIGO分期和腫瘤部位是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ⅱ期和Ⅲ期患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是I期患者的5.705倍（95%CI=0.869～37.437），雙側(cè)腫瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性是單側(cè)患者的6.667倍（95%CI=0.992～44.793）（表2）。

2.3術(shù)后生育情況

在34例接受保留生育功能手術(shù)的患者中，13例患者術(shù)前未生育，其中3例未婚，10例患者在手術(shù)后有妊娠意愿，并嘗試受孕。4例患者獲得妊娠（3例自然妊娠和1例體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠）并成功足月分娩，4例患者妊娠結(jié)束后隨訪至今仍未復(fù)發(fā)。

3討論

卵巢交界性腫瘤好發(fā)于年輕婦女，一般預(yù)后較好[6]。研究表明，卵巢交界性腫瘤患者的5年生存率和10年生存率分別為95%和93%[7]。其中，5.0%～8.0%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2.0%患者進(jìn)展為浸潤(rùn)性卵巢癌[7]。卵巢交界性腫瘤的死亡率低[8]，因此保留生育功能手術(shù)是希望保留生育能力的育齡患者的首選。然而，TRILLSCH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，保留生育功能手術(shù)的卵巢交界性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率為10%～20%，而接受根治性手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為5.0%[7]，兩者存在明顯差異。本研究中，保留生育功能手術(shù)的卵巢交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率雖然高于根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率，但差異無顯著性，兩組總生存率差異也無顯著性，且卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)通常仍為交界性。多項(xiàng)研究表明，較高的FIGO分期總是伴隨著較高的復(fù)發(fā)率。SEONG等[10]研究表明，Ⅰ期卵巢交界性腫瘤患者5年無復(fù)發(fā)生存率為95%～97%，Ⅱ～Ⅲ期患者5年無復(fù)發(fā)生存率僅為65%～87%。ZANETTA等[11]發(fā)現(xiàn)，更高期別患者復(fù)發(fā)率（40%）高于Ⅰ期患者（15%）。然而，不同期別之間的存活率差異無顯著性（P=0.74）。本研究顯示，Ⅱ～Ⅲ期患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦增加（P<0.05）。多因素分析表明，Ⅱ～Ⅲ期患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是I期患者的5.705倍（95%CI=0.869～37.437），提示FIGO分期是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。UZAN等[12]報(bào)道卵巢腫瘤的發(fā)生部位也是影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，單側(cè)和雙側(cè)腫瘤患者5年無復(fù)發(fā)生存率分別為71%和48%(P=0.05）。此外，KARLSEN等[13]研究也表明，雙側(cè)腫瘤是復(fù)發(fā)的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素。CHEN等[14]分析了122例接受保留生育功能手術(shù)的卵巢交界性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)患有雙側(cè)腫瘤的患者往往在較短的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)（單側(cè)腫瘤33.2個(gè)月復(fù)發(fā)，雙側(cè)腫瘤23.0個(gè)月復(fù)發(fā)，P<0.001）。本研究發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)腫瘤患者復(fù)發(fā)率高于單側(cè)腫瘤患者（P<0.05），雙側(cè)腫瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性是單側(cè)患者的6.667倍，結(jié)果與以往文獻(xiàn)的報(bào)道一致。

與卵巢交界性腫瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物主要包括CA125和CA199。其中CA125是最常見的卵巢上皮性腫瘤的標(biāo)記物，CA125升高多見于卵巢漿液性腫瘤，一部分黏液性卵巢腫瘤也會(huì)出現(xiàn)CA125的升高。而CA199對(duì)黏液性卵巢腫瘤的敏感性高于漿液性腫瘤。在一項(xiàng)研究中[15],68%的交界性漿液性卵巢腫瘤患者和52%的黏液性腫瘤患者的血清CA125升高。SONG等[16]發(fā)現(xiàn)，交界性漿液性卵巢腫瘤患者比黏液性患者更常出現(xiàn)血清CA125>35U/ml，晚期患者也更容易出現(xiàn)CA125的升高。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[17]，交界性黏液性卵巢腫瘤患者CA199陽(yáng)性率為51.5%，漿液性患者陽(yáng)性率為44.7%。本研究中42.6%的患者術(shù)前CA125水平>35U/ml,47.5%患者術(shù)前CA199水平>3OU/ml，單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前CA125、CA199水平與交界性腫瘤的復(fù)發(fā)無關(guān)。研究表明，腫瘤包膜破裂與較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。本研究中單因素分析表明，腫瘤破裂患者復(fù)發(fā)率高于腫瘤未破裂患者（P=0.011），然而在調(diào)整后的多因素分析中，腫瘤包膜破裂并不是交界性腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有研究表明，腹膜植入、微乳頭狀和微侵入等與腫瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)，但淋巴結(jié)的受累似乎并不是一個(gè)影響預(yù)后的因素。WINTER等[18]比較了兩組卵巢交界性腫瘤患者：48例接受了全面的手術(shù)分期，而45例未行分期手術(shù)。前組中只有6%的患者有淋巴結(jié)受累，且這兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無顯著性。由于卵巢交界性腫瘤患者淋巴結(jié)受累發(fā)生率較低，目前對(duì)于卵巢交界性腫瘤是否需要切除淋巴結(jié)還存在一定爭(zhēng)議[19]，今后還需要進(jìn)一步的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評(píng)估上述因素與卵巢交界性腫瘤患者預(yù)后的相關(guān)性。

保留生育功能手術(shù)的最終目的是滿足年輕女性的生育愿望。值得注意的是，與以前的研究一致，本研究中只有40%的患者成功地實(shí)現(xiàn)了妊娠，可能與手術(shù)降低了卵巢的儲(chǔ)備功能或?qū)е屡枨徽尺B和輸卵管阻塞有關(guān)。而且，保留生育功能手術(shù)切除的范圍對(duì)妊娠結(jié)局也有一定的影響。與單側(cè)附件切除術(shù)相比，因?yàn)楸Ａ袅烁嗾５穆殉步M織，卵巢腫瘤剝除術(shù)患者的妊娠率較高，但也可能增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，單側(cè)附件切除術(shù)或卵巢腫瘤剝除術(shù)對(duì)單側(cè)病變的患者是可行的。對(duì)于雙側(cè)卵巢交界性腫瘤的患者，最常見的手術(shù)方式是雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)和卵巢腫瘤剝除術(shù)。而且，在手術(shù)前應(yīng)與患者家屬進(jìn)行良好充分的溝通及知情同意，并聯(lián)合生殖醫(yī)學(xué)科專家一起提出廣泛的生育咨詢意見。對(duì)于有生育要求，特別有不孕史的患者必要時(shí)可行輔助生殖技術(shù)來提高妊娠率[20]。但由于疾病復(fù)發(fā)的可能風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎使用引起卵巢過度刺激的促排卵藥物。本研究中，10例患者在手術(shù)后有妊娠意愿，并嘗試受孕。4例患者獲得妊娠（3例自然妊娠和1例體外受精-胚胎移植技術(shù)后妊娠），均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但仍需密切隨訪。總之，卵巢交界性腫瘤患者整體預(yù)后良好，腫瘤的復(fù)發(fā)與FIGO分期、腫瘤部位有關(guān)。治療方案應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、生育要求以及術(shù)中腫瘤的具體情況等綜合考慮，制訂個(gè)體化的治療方案，術(shù)后定期和長(zhǎng)期隨訪也是非常重要的。

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作者:蔣雯 譚青青 莊晶 陳鐘林 單位:南京醫(yī)科大學(xué)常州醫(yī)學(xué)中心 江蘇省常州市婦幼保健院?